老年患者循证营养支持.pptVIP

老年患者的循证营养支持 李保华 按照世界卫生组织（WHO）的标准，65岁以上为老年人。 我国于2001年步入老龄化社会，住院老病人逐渐增多。 老年病人术后并发症的发生率和围手术期死亡率明显高于青年人。（原因:老年人生理储备不足和应激能力下降，以及伴有的各种急、慢性疾病） 与之最密切的是老年人营养不良所致的贫血、免疫功能降低。 老年人营养不良分型 1.消瘦型：以能量不足为主。 2.水肿型：以蛋白质缺乏为主。 3.混合型：既缺乏能量又缺乏蛋白质。 病因上分类：原发性营养不良和继发性营养不良 注：营养不良不仅是蛋白质、热量不足，也包括微量元素、维生素和矿物质不足。 老年人营养不良原因 1.老年人胃肠功能减退 2.认知功能减退 3.慢性疾病 4.孤独 5.食欲减退 6.药物性因素（使用影响消化和吸收药物） 7.医源性原因 医源性营养不良:住院期间，由于疾病或创伤（手术）等原因的限制，老年人营养不良的摄入量低于需要量，发生率为42%-56%。 老年人基础代谢特点 基础代谢下降 老年人碳水化合物代谢 老年人葡萄糖的代谢率和耐受性随年龄的增长而下降。 表现：空腹血糖在正常范围，但餐后血糖明显增高。 老年人蛋白质代谢 老年人蛋白质分解代谢增强，而合成代谢减弱，易发生负氮平衡。 血中氨基酸的模式发生变化，必须氨基酸的含量下降，聚合胶原上升。 研究显示：足以使年轻人维持正氮平衡的蛋白质的供给却导致老年人的负氮平衡。 老年人脂肪代谢 老年人体内脂肪代谢酶的水平及活性下降，使脂肪分解代谢和脂肪廓清能力降低。 低密度脂蛋白及胆固醇水平升高，多于脂肪在组织及血管中沉积，导致高脂血症和血管粥样硬化。 老年人血中维生素水平参考值 合理的营养支持 改善老年患者营养状况，维持脏器、组织和免疫功能，促进脏器组织的修复，提高对手术的耐受能力，减少术后并发症、提高康复率和缩短住院时间。 老年人营养支持的原则 1.尽早纠正低血容量及酸中毒、低钠、低钾等水、电解质及酸碱平衡紊乱。 2.根据（年龄、体重指数等）选择合适的营养支持途径、适量的热量和营养物质，制定个体化营养支持方案。 3.首选肠内营养，必要时才选用肠外营养。 4.纠正老年患者的营养不良，不能操之过急。严重营养不良时，先给予所需营养的半量，在逐渐增加至全量。 肠外营养适应症 由于各种原因导致连续5-10天无法经口摄食达到营养需要量的患者，给予肠外营养支持。 需要营养支持，若不能耐受或因发生吸入性肺炎等并发症无法进行肠内营养者。 中、重度营养不良的老年患者，术前给予7-10天的营养支持。 有明显营养不良的大手术患者，术前未给予营养支持者。 任何手术或者发生手术并发症估计1周或1周以上不能正常进食者。 围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺。 围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持者，尤其是危重症患者可添加特殊营养素：ω-3脂肪酸。 热量计营养素需要 水和电解质 维生素 矿物质和微量元素 其他 能量 创伤早期：老年外科患者所需能量可按15-25kcal/（kg*d）提供。 恢复期：所需能量可升高1.3-1.5倍。 分配：碳水化合物：55%-60%，脂肪占20%-25%，蛋白质占15%-20%。 氨基酸 正常情况下老年人需要量：0.8-1.2g/（kg*d），提供热量的12%-20%。 处于高分解代谢状态的老年严重营养不良患者，在肝、肾功能允许的情况下，氨基酸供给可提高到1.5 0.8-1.2g/（kg*d）。 氨基酸 推荐添加特殊氨基酸：谷氨酰胺。 1.谷氨酰胺是小肠粘膜细胞主要能量来源（70%）。 2谷氨酰胺能增加蛋白质合成、减少肌肉分解、增强免疫力和促进伤口愈合。 临床推荐剂量为：0.35g/（kg*d）。 脂肪乳剂 老年人脂肪乳制剂的需要量：小于1g/kg，提供能量20%-30%。 补液速度：持续18-20h的输注可达到较好的血浆廓清和耐受。 应用脂肪乳剂应定期监测血脂，根据血脂水平调整脂肪乳剂的用量。 血清三酰甘油水平高于3mmol/L，应慎用脂肪乳剂，休克未获纠正或氧供不足情况下不宜应用脂肪乳剂。 推荐：添加ω-3脂肪酸，能调节白细胞膜脂质介导产物的产生，减少全身炎性反应综合症和术后并发症发生率。 碳水化合物 糖的供应：以低浓度开始（10%左右），逐渐增加，达到估算的需要。 葡萄糖的基础供给量为2-4g/kg，提供热