梗阻性黄疸术后并发症的防治体会.docVIP

精品论文 参考文献 梗阻性黄疸术后并发症的防治体会 吐尔松.热合曼 吐尔洪江middot;阿不拉 穆沙middot;卡斯木(新疆沙雅县人民医院 842200) 【中图分类号】R575 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)26-0114-03 梗阻性黄疸术后并发症较多而且严重的影响病人恢复，较严重的并发症有消化道出血、肝功能衰竭、肾功能衰竭、多脏器功能障碍综合症及感染急性化脓性胆管炎、败血症等。因此合理的选择手术方式及手术时机对降低术后并发症有重要的意义。 一、消化道出血 梗阻性黄疸时胃黏膜的防御功能降低，部分病人术后胃酸分泌增加，加上凝血机制、肝功能影响，肠源性内毒素血症的作用、手术创伤、术中失血、低血压、缺血、缺氧，肠道系统或全身性感染等多种因素的作用，容易发生应激性的消化道黏膜病变。 预防措施：①做好术前准备，改善病人的营养状况和低血蛋白症，纠水症、电解质代谢及酸碱平衡紊乱。②术前、术后应常规应用维生素K1静脉滴注，以改善凝血功能。③术中加强监测，避免缺氧、缺血，尽量减少出血，保持血压、脉率、呼吸稳定，充分供养。④围手术期应用广谱抗生素，预防和控制感染。⑤术前1天至术后2周常规应用西咪替丁或雷尼替丁等H2受体拮抗剂，以减轻胃酸胃酸对粘膜的损害。⑥应用质子泵抑制剂，可明显减少胃腔内的H+向粘膜内的逆流，减少胃粘膜病变的发生率。⑦应用生长抑素（8肽或14肽）。⑧避免使用激素类药物。⑨控制和减轻内毒素血症。⑩对糖尿病病人围手术期的血糖检测，并控制血糖在基本正常范围内。 治疗措施：一旦发生咖啡渣样胃内容物或黑便，应及时按应激性消化道粘膜病变处理，首选非手术治疗，加大抑制胃酸的力度，可用奥美拉唑（洛赛克）口服或静脉滴入。出现明显消化道出血或大出血时：①迅速补充新鲜血、输入以恢复血容量，保证组织器官的灌注。②止血可用维生素K1、氨甲苯酸、酚磺乙胺等止血药物静脉滴注。③留置胃管，通过胃管灌注止血药、抗酸剂及粘膜保护药物。如止血三联药：云南白药、西咪替丁、盖胃平3种药混合后有胃管注入：4-6h/次；10%葡萄糖液500ml中加入碳酸氢钠30ml，冰箱内冷却后，每30min胃管内注入50ml，间接灌注冲洗。④及时行内镜检查。局部溃疡点状出血，可在内镜下用电灼或微波止血，电凝止血有效而安全，是目前控制胃肠道出血的最好办法。若为弥漫性胃粘膜出血，应在加强抗酸措施的同时口服或胃管注入硫糖铝，氢氧化铝凝胶等胃粘膜保护剂。对于非手术治疗控制活动性出血者，可做纤维胃镜检查，明确出血部位后行手术治疗。根据胃镜检查结果，决定采取迷走神经切断、胃切开缝扎止血点、幽门成形术或全胃切除等术式，胃大部分切除术因术后再出血率高已少用。 二、肝功能衰竭 肝功能衰竭是梗阻性黄疸术后较常见的死亡病因。 梗阻性黄疸时，内毒素血症发生率较高。内毒素吸收增加肝细胞功能受损致肝清除内毒素的能力下降。肠道梗阻后肝细胞损害严重的线粒体钙超载存在。 常见的临床表现为肝酶异常，黄疸、凝血功能障碍、腹水和肝性脑病等，可合并多器官功能衰竭、脑水肿、继发感染、出血、肾功能衰竭、血流动力学和各种代谢紊乱等并发症。 预防措施：①术前应改善肝功能，静脉滴注维生素K1，补充支链氨基酸，静脉滴注葡萄糖-胰岛素-氯化钾液（GIK液），补充白蛋白使其维持在35g/L左右。②术中及术后维持良好的呼吸支持和循环支持。③应用肝毒性小的抗菌药物预防感染。④如病人出现肝性脑病表现，要尽早处理。⑤术前行经皮经肝胆管引流术（PTCD）减黄，目前对此存在较大争论。有作者认为PTCD可以改善肝肾功能，减少术后并发症；但更多作者报告因PTCD存在感染、胆瘘等并发症，虽能减黄但未能改善各脏器功能及病理状况，也不能降低术后并发症的发生率。一般认为，术前胆道引流对降低胆道高压所引起的并发症和黄疸有效，也可降低肾功能衰竭的发生，但在手术总死亡率和并发症方面并无明显改善。 治疗措施：以综合治疗为主，包括一般支持治疗，祛除病因治疗，预防并发症，人工肝支持和肝脏移植。一般支持治疗包括：绝对卧床休息；密切监护生命指征及肝功能变化，注意凝血功能异常和肝性脑病的早期表现，注意肺部、口腔和腹腔等感染的发生；给予高糖、低脂、适量蛋白饮食，补充足够的维生素、微量元素和热量；补充白蛋白、新鲜血浆或凝血因子；维持水、电解质及酸碱平衡；纠正低血压或休克。肝性脑病的治疗包括积极祛除诱因，限制蛋白摄入，调节肠道菌群，促进肠道胺类物质等排出；酌情使用精氨酸、谷氨酸、鸟氨酸—门冬氨酸等降胺药物。补充支链氨基酸以调节血浆支链/芳草族氨基酸比例。脑水肿