ICU患者的镇痛镇静(2013年)PPT.ppt

α2受体激动剂 右美托咪定（dexmedetomidine，爱贝宁） 由于对α2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物 它没有明显心血管抑制及停药后反跳 其半衰期较短 价格昂贵，未普遍应用。 疼痛、躁动的治疗原则 重视患者的舒适和安全，预防为主（环境，信息交流，心理） 规律性准确评估疼痛、躁动的状况，首先寻找并去除可能的诱因 非药物治疗优先并全程实施 有目标有计划的实施镇痛镇静 规律性监测目标实现情况，评价镇痛镇静效果，按目标调整药物用量 经验总结，数据积累 镇静的一些推荐意见 对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。 （C级） 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。 （B级） 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级) 长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C级) 对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。(A级) 镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。(C级) 2013年PAD建议ICU患者采用非苯二氮卓类药物方案（丙泊酚、右美托咪定均可），可能优于苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），并改善结局。 谵妄 谵妄又称急性脑病综合征是一种急性的、可逆性的、广泛的认知障碍的精神紊乱综合征，以波动性意识障碍，注意力不集中，思维紊乱或者意识水平变化为特征 1．精神状态突然改变或起伏不定 2．注意力散漫3．思维无序4．意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷） ?患者有特征1+2+（3或4），则诊断为谵妄 ? ICU意识紊乱评估法（CAM-ICU） ICDSC ：总分≥4分提示存在谵妄 非药物性预防和治疗： 制订非药物性睡眠计划， 早期康复训练， 及时去除导管， 应用防护眼镜、放大镜以及助听器， 充分补充水分， 有计划地使用止痛剂， 减少不必要的噪音和刺激 四种基础情况与ICU谵妄的发生显著相关，即既往罹患痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以及住ICU时病情严重(B)。 使用苯二氮卓类药物 可能是成年ICU患者发生谵妄的危险因素(B)。 对于有发生谵妄危险的接受机械通气治疗的成年ICU患者，与输注苯二氮卓类药物相比，输注右美托咪定可能减少谵妄的罹患率(B)。 中华医学会重症医学分会指导意见推荐，氟哌啶醇是治疗活跃型谵妄的首选药物。 ICU患者的镇痛镇静（2013年） 主要内容 1、ICU患者的境况 2、镇痛镇静的重要性、和指征 3、疼痛的评估、镇痛实施和监测 4、镇静的实施、效果评价和监测 5、谵妄的诊断、治疗和预防 1. ICU患者的境况 2.2 镇痛镇静的目的和意义 3．减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的无意识行为（挣扎…） 、 人机对抗，干扰治疗，保护病人的生命安全。 4．降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。 ICU镇痛镇静与术中麻醉不同 实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级) 对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级) 镇静≠镇痛，祛除疼痛优先！ 镇痛与镇静的关系 2.3 ICU病人镇痛镇静征 疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。 原发病、各种监测、治疗手段和长期间卧床制动、气管插管（隐匿因素） 焦虑：一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感 疼痛（镇痛）、对环境厌恶、对未来忧虑（对其安慰，完善环境） 躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随挣扎动作的极度焦虑状态。 疼痛、失眠、插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体限制（约束带） 2.3 ICU病人镇痛镇静指征 谵妄：是多种原因引起的一过性意识混乱状态。临床特征是短时间内出现意识障碍和认知功能改变，诊断关键是意识清晰度下降或觉醒程度降低。 改善人机顺应性：人机对抗（气道压高、呼吸频率快等） 睡眠障碍：睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病恢复（改善环境，非药物疗法、药物治疗） 邻床患者的抢救或去世 3. 镇痛的现状和疼痛的评估 疼痛仍是ICU病人最常见不良主诉，并成为ICU患者的主要应激因素 对疼痛控制重视不足，ICU普遍存在；经历中到重度疼痛患者比例超过50%，即使再认知能力减弱的情况下，患者仍感受到疼痛 法国一项针对机械通气患者的大规模研究显示：接受恰当镇痛比例低于25%