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深圳市市政公用项目竣工验收备案表 项目名称 深圳市天然气高压输配××工程（请填写规划许可文件中确定的项目名称） 申请备案工程名称 ××专用调压站工程 申请备案 工程内容 施工许可证号 允许施工范围 施工单位 ×××××××× ×××××××× ××燃气管线工程有限公司 勘察单位 深圳市燃气××设计有限公司 设计单位 深圳市燃气××设计有限公司 监理单位 深圳市燃气工程监理有限公司 申请单位经办人姓名、电话 王××，×××× 通讯地址及邮编 深圳市××路×号××大厦××房，518000 申 请 单 位 提 交 的 备 案 资 料 名 称 编 号 核 发 机 关 日 期 竣工验收报告 /核验证书 2013. ××. ×× 规划验收文件 ××-201×××××× 深圳市规划和国土资源委员会××管理局 2013. ××. ×× 消防验收文件或消防备案文件 深公消验[2013]第××号 深圳市公安局消防监督管理局 2013. ××. ×× 电梯验收文件 ××2013×××××× 深圳市特种设备安全检验研究院 2013. ××. ×× 环保验收文件 深环建验[2012] ×××号 深圳市人居和环境委员会 2012. ××. ×× 燃气工程竣工验收报告或验收证书 无 无 无 工程质量保修书 建筑节能验收文件 深建节验[2013]第×××号 深圳市住房和建设局 2012. ××. ×× 雷电防护装置验收意见文件 深雷验[2013]第×××号 深圳市气象局 2013. ××. ×× 办理人身份证明 申请单位承诺 本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的。如有任何虚假，受理机关可终止审理；如因虚假材料引致法律责任，概由申请单位承担，与受理机关无关。申请单位严格遵守国家、省、市有关建设法规的规定，如存在违法违规行为，将自愿接受有关行政处罚。 本次竣工验收备案的项目，共有扶梯××台、厢式客梯××台，均已通过检验，详见电梯验收文件。 若有书面材料需通知申请单位，可按本表填写的通讯地址邮寄送达。 申请单位 （应包括所有建设单位） 深圳市建筑工务署 法定代表人 （签 章） 黄×× 法定代表人 （签 章） 法定代表人 （签 章） 法定代表人 （签 章） 以 下 由 备 案 机 关 填 写 备案工程名称 质量监督机构名称 备案情况 申请单位签收栏 姓名： 日期： 联系电话： 2