慢性肾脏病并发的心血管疾病及其防治.docVIP

精品论文 参考文献 慢性肾脏病并发的心血管疾病及其防治 心血管疾病（CVD）是影响慢性肾脏病（CKD）患者预后的最重要的因素。CKD患者心血管死亡率约占这类患者总死亡率的44%~51%。 CKD患者心血管死亡的危险性增加可能与两方面因素有关：一是CKD患者CVD的发生率高，肾衰竭患者CVD的发病率较同龄一般人群高5~8倍；二是CKD并发的CVD死亡率高，25~34岁CKD患者CVD的死亡率较同龄一般人群高50倍，既使在60岁以上人群，CKD患者CVD的死亡率仍较一般人群高5倍。因此CKD患者已被认为是心血管事件的“高度危险人群”。 一、CKD病人CVD的发生率 国外报告，透析病人冠状动脉疾病（CAD）的患病率约为40％，左心室肥厚（LVH）的患病率约为75％，约40％的透析病人有临床充血性心力衰竭的证据。我们对2002年～2003年全国五个地区、七家三级甲等医院收治的1,239例CKD患者的调查结果显示，最常见的CVD是LVH，约64 %的第5期CKD患者存在LVH，39.4%的患者在透析前已发生慢性心力衰竭。相反，我国透析患者缺血性心脏病的发生率（20%）则明显低于欧美国家的报告（40%）。 轻度CRI患者即便无传统CVD危险因素，其CVD的发生率与死亡率亦明显增加。据一项样本超过6,000例，随访长达16年的社区调查显示，轻～中度CRI是影响CVD死亡率和总死亡率的独立危险因素。肾小球滤过率（GFR）lt;70ml/min者与ge;90ml/min人群相比，CVD死亡（OR=1.68）和总死亡（OR=1.51）危险性均明显增加。另一项包括15,350例年龄在45～64岁人群的社区调查结果也证实，GFR每降低10ml/min/1.73m2，CVD的危险增加5％；血清肌酐值每增加0.1mg/dl，CVD的危险增加4％。轻度CRI同样是CVD高危人群心血管事件的危险因素。HOT研究对18,790例高血压患者为期4年的随访结果表明，基线血清肌酐值gt;133umol/L患者的心血管和总死亡率是血清肌酐值正常（lt;133umol/L）者的3倍。HOPE研究证实，血清肌酐值ge;1.4mg/dl的动脉粥样硬化患者，其心肌梗死的发生率、CVD死亡和总死亡率均明显高于血清肌酐lt;1.4mg/dl的患者。 关于轻～中度CRI患者各类CVD的发生率目前尚无流行病学研究报告。我们的调查结果表明，GFR在30～89ml/min/1.73m2的轻～中度CRI（第2～3期CRI）患者???状动脉疾病的发生率（5.9％）和脑卒中的发病率（1.0％）已明显高于同地区一般人群。冠状动脉病、左心室肥厚、慢性心力衰竭和脑卒中的发生率均随肾功能恶化而增加。因此，慢性肾脏病患者CVD的危险可能比以往认识的更为严重，发生得更早。即便是轻度CRI亦应被视为CVD的高危因素。 二、CKD患者CVD的临床表现与危险因素 慢性肾脏病患者的CVD主要表现为两类：一是动脉血管疾病，包括动脉粥样硬化和小动脉硬化；二是心肌疾病，包括左心室肥厚（LVH）和左心室扩张。两类CVD均可导致缺血性心脏病、慢性心衰，脑血管病变和外周血管病变等临床表现。与一般人群相比，CKD患者的动脉粥样硬化更常伴有钙化，钙化多位于动脉中层并伴中层厚度增加。 透析患者的缺血性心脏病不一定都有冠状血管主支狭窄，这可能与CKD时容量负荷过度和LVH致心肌氧的需求增加或小血管病变使氧的供应减少有关。 慢性肾脏病患者CVD的发生率高与这类患者存在多种CVD的危险因素有关。这些危险因素可分为两类：一类称“传统因素”，包括老年、高血压、糖尿病、吸烟等与一般人群相同的CVD危险因素；另一类为尿毒症相关的“非传统因素”，包括蛋白尿、贫血、钙、磷代谢紊乱、氧化应激、微炎症、营养不良、脂质代谢紊乱、同型半胱氨酸血症等。我国CKD患者贫血普遍而严重，尽管72%的患者接受促红细胞生成素治疗，但仅14%患者血色素达到了治疗靶目标值（ge;110 g/L）。高血压得到控制（le;130/90 mmHg）者仅32.9%，而微炎症的发生率相对低于欧美国家。 轻度CRI为何增加CVD的危险目前还不清楚，但多数学者认为可能与多种机制有关。慢性肾脏病时肾内血管紧张素Ⅱ活性增加，脑一氧化氮合成减少，致使交感神经活性增加；同时一氧化氮合成酶抑制物—非对称二甲基精氨酸（ADMA）和Lp（a）水平明显增高。上述可能加速CVD发生的病理生理改变在CRI早期、甚至GFR尚在正常范围内时即已发生。慢性肾脏病并发的高血压和贫血也可能参与了轻度CRI患者左心室肥厚的发生和发展。 近年一些研究证实，慢性肾衰、包括轻度CRI患者普遍存在全身微炎症反应和氧化应