急性重症胰腺炎的连续性血液净化治疗进展.docVIP

精品论文 参考文献 急性重症胰腺炎的连续性血液净化治疗进展 武志锋 袁清霞 惠智艳 　　（陕西省延安大学附属医院重症医学科 陕西延安 716000） 　　【摘要】急性重症胰腺炎是重症医学科最常见的危重症之一，连续性血液净化治疗已成为目前急性重症胰腺炎非手术治疗的一种重要的治疗措施，随着科学技术的不断进步及医学界对急性重症胰腺认识的逐渐深入，连续性血液净化治疗技术在急性重症胰腺炎治疗中的应用日益广泛。连续性血液净化治疗在减缓疾病进展，减少并发症及改善预后等方面起到了良好效果。本文主要是对急性重症胰腺炎的连续性血液净化疗法的进展及目前存在问题作一综述。 　　【关键词】胰腺炎；急性重症；连续性血液净化治疗 　　【中图分类号】R657.5+1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）19-0009-03 　　 急性重症胰腺炎是ICU常见的一种急危重症，具体发病机制目前尚不清楚。目前认为，SAP主要是由各种致病因素（如胆石症、高脂血症、酒精性因素、外伤等）引发胰腺腺泡损伤， 释出活性酶激活了单核、巨噬细胞及中性粒细胞，释放出大量炎症细胞因子，导致胰腺自我消化和免疫系统释放炎症反应介质[1]，同时血管通透性增加和胰腺微循环障碍引起胰腺坏死以及肠道屏障功能失调、肠道菌群易位，引起内毒素血症，而内毒素再度激活巨噬细胞和中性粒细胞，引起高细胞因子血症，炎症反应刚开始时位于损伤部位，是一种胰腺局部及外周的炎症，常伴随着代偿性抗炎反应综合征(CARS)，导致免疫系统功能不全［2］，进而导致水电解质及酸碱平衡失调、全身性炎症反应(SIRS)及多器官功能失常综合征(MODS)，甚至多器官衰竭(MOF)。其中，过度激活的巨噬细胞释放大量的细胞因子，以及细胞因子级链反应是病情加重的中心环节 [3]。 　　1.急性重症胰腺炎的定义 　　1.1诊疗指南指出急性重症胰腺炎(Severe acute pancreatitis，SAP)指：[4] 　　（1）临床上符合以下3项特征中的2项：①与AP相符合的腹痛；②血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；③腹部影像学检查符合AP影像学改变。（2）伴有持续（gt;48h）的器官功能衰竭。其中，器官功能衰竭的诊断标准依据为改良的Marshall评分系统，其中，任何器官评分ge;2分定义存在器官功能衰竭。 　　 　　1.2 SAP的病理特点 　　SAP患者往往病情重、进展快、变化多、并发症发生多，随着近年来连续血液净化治疗技术的推广及各种治疗技术的不断改进，SAP的病死率较前有所下降，但仍在20%左右[5]。发病后可并发全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症（Sepsis）、急性呼吸窘迫综合征( ARDS)、多器官功能障碍综合征（MDOS）、多器官功能衰竭（MOF）及腹腔间隔室综合征（ACS）等全身性严重并发症；局部可形成胰腺包裹性坏死（WON）、胰腺假性囊肿（Pancreatic pseudocyst）等并发症，同时，可因胰腺局部病变导致胰周液体积聚（Acute peripancreatic fluid collection，APFC）、急性坏死物积聚（Acute necrotic collection，ANC）及胰腺感染性坏死（Infected necrosis）等局部并发症。因此，虽然目前治疗技术在进步，但SAP仍没有失去其急骤发病、病情凶险，高病死率的特征。 　　2.SAP的治疗措施 　　SAP的非手术治疗： 　　2.1 对症治疗 　　包括禁食、胃肠减压及解痉、镇痛、抑酸、抑酶等及介入引流等对症治疗。 　　2.2 容量复苏 　　对于在SAP发病早期因毛细血管渗漏综合征（Capillary leak syndrome，CLS），导致血液成分大量渗出，造成血容量丢失与血液浓缩的患者，给予及时的液体复苏及重症监护治疗，可以减少并发症和病死率[6-8]。 　　2.3 呼吸功能支持 　　对于呼吸功能受累的患者，动态监测血气分析变化，给予持续氧疗（鼻导管吸氧、面罩吸氧），必要时须行无创及有创呼吸机辅助呼吸以维持呼吸功能。 　　2.4 营养支持治疗 　　在患者肠功能恢复前，可个体化选用完全肠外营养（TPN）；待患者肠功能恢复后，早期进行肠内营养（EN）。目前，有大量国外研究显示，SAP患者早期行肠内营养(72h内)不仅安全，而且能减少感染并发症，它的主要益处在于能维持肠道屏障的完整，从而降低感染率和死亡率[9]。McClave等[10]的综述报道及陆霁等[11]的对照组研究显示给予早期EN患者的临床体征和营养状况的改善优于TPN组。 　　2.5