脑卒中的急诊处理PPT.ppt

* * * * * * * * * * * * * * * * * * 防治脑积水 药物治疗 轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗 给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌 酌情选用甘露醇、速尿和地塞米松等 脑室穿刺CSF外引流术 适用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现急性脑积水经内 科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者 患者年老、内脏有严重功能障碍，不能耐受开颅手术者 急诊处理可以降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑 积水和脑血管痉挛的发生，引流术后尽快夹闭动脉瘤。CSF 外引流术可与CSF置换术联合应用 CSF分流术 * 病变血管的处理 血管内治疗 近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗 术前须控制血压，使用尼莫地平预防血管痉挛 行DSA检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤动脉的闭塞术 颅内动静脉畸形（AVM）有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉 外科手术 动脉瘤性SAH倾向于早期手术（3天内）夹闭动脉瘤； 一般Hunt和Hess Ⅲ级以下多主张早期手术。 Ⅳ、Ⅴ级患者内科治疗情况好转后可行延迟性手术（10—14天）。 AVM可反复出血，在年轻病人、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微手术切除。 立体定向放射 ：小型AVM或栓塞或手术治疗后残余病变。 * SAH诊治建议 （1）应尽早查明病因，进行治疗。有条件的医疗单位，SAH患者应由神经外科诊治，如为神经内科诊治者，亦应请神经外科会诊。 （2）诊断检查首选颅脑CT，动态观察有助了解出血吸收、再出血、 继发脑损害等。 （3）临床表现典型，而CT无出血征象，可谨慎腰穿CSF检查，以获 得确诊。 （4）条件具备的医院应争取做脑血管影像学检查，怀疑动脉瘤时须 尽早行DSA检查，如患者不愿做DSA时也可先行MRA或CTA。 （5）积极的内科治疗有助于稳定病情和功能恢复。为防再出血、继 发缺血等，可考虑抗纤溶药与钙通道阻滞剂合用。 （6）依据脑血管异常病变、病情及医疗条件等，来考虑选用血管内 介入治疗、开颅手术或放射外科等治疗。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * （二）各部位脑出血 1、壳核出血：是最常见的脑出血，约占 50%~60%，出血经常波及内囊。 * 2、丘脑出血：约占20%。 * 3、脑干出血：约占10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血极为罕见。 4、小脑出血：约占10%。 5、脑叶出血：约占5%～10%。 6、脑室出血：约占3%～5%。 * （三）脑出血的病因 脑出血的病因多种多样，应尽可能明确病因，以利治疗。下面介绍常见的病因及诊断线索。 * 1、高血压性脑出血 （1）50岁以上者多见。 （2）有高血压病史。 （3）常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和桥。 （4）无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据。 * 2、脑血管畸形出血 （1）年轻人多见。 （2）常见的出血部位是脑叶。 （3）影像学可发现血管异常影像。 （4）确诊需依据脑血管造影。 * 3、脑淀粉样血管病 （1）多见于老年患者或家族性脑出血患者。 （2）多无高血压病史。 （3）常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断。 （4）常有反复发作的脑出血病史。 （5）确定诊断需做病理组织学检查。 * 4、溶栓治疗所致脑出血 （1）近期曾应用溶栓药物。 （2）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。 5、抗凝治疗所致脑出血 （1）近期曾应用抗凝剂治疗。 （2）常见脑叶出血。 （3）多有继续出血的倾向。 * 6、瘤卒中 （1）脑出血前即有神经系统局灶症状。 （2）出血常位于高血压脑出血的非典型部位。 （3）影像学上早期出现血肿周围明显水肿。 * 二、治 疗 * 近年报道了在发病3ｈ内使用重组凝血因子7可以有效减少血肿的扩大和降低死亡率。因此,脑出血也面临治疗时间窗问题。尽快明确诊断和对症用药对脑出血的治疗也很重要。 * 此外应该特别注意发病几个小时内的血肿扩大情况,在病情允许的前提下,重复头颅ＣＴ检查,对了解治疗效果和判断预后是有帮助的。 * （一）急性脑出血的内科治疗 1、一般治疗 （1）卧床休息：一般应卧床休息2～4周，避免情绪激动及血压升高。 （2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。 * （3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给予吸氧。 （4）鼻饲：昏迷或有吞