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第43章：胆道疾病;2;3;4; 胆 石 病; 胆 道 感 染;胆道系统肿瘤性疾病;胆 管 癌; 第一节 解剖生理概要; 胆道系统应用解剖;肝外胆管;胆管分级 一级胆管:左右肝管 二级胆管:左外、左内、右前、右后肝管 三级胆管:各肝段胆管 各级胆管解剖 左肝管:长2.5～4cm,与肝总管成90度角 右肝管:长1～3cm,与肝总管成150度角 肝总管:长3cm,直径0.4～0.6cm;;胆囊（gallbladder);胆囊三角;胆总管(common bile duct);胆囊及肝外胆管的解剖变异;胆囊动脉的变异;胆道系统生理功能;关于胆汁的生理学;胆汁分泌的调节 神经调节: 迷走神经:促进分泌 交感神经:抑制分泌 体液调节 促进:促胰液素、胃泌素、胰高血糖素、肠血管活性肠肽等 抑制:生长抑素、肠多肽等 促胰液素、促胆囊收缩素（CCK）可引起胆囊平滑肌收缩和Oddi扩约肌松驰 ;胆固醇;胆汁代谢 胆固醇的溶解方式 微胶粒:胆盐 :磷脂的比例为2～3:1时，胆固醇的溶解度最大；胆汁中Zeta电位越高， 微胶粒越稳定。 球泡:溶解80%以上肝胆汁内的胆固醇；球泡数量随胆盐浓度的增加而减少；球泡越少，胆固醇愈不稳定，易于析出形成结石。 当胆汁中胆盐减少或胆固醇增加，胆固醇易于析出形成胆固醇结石。 结合胆红素在大肠杆菌产生的β葡萄糖醛酸酶作用下水解成的非结合胆红素易析出并与钙结合,形成胆色素结石 ;第二节 特殊检查 ;超声检查;肋缘下斜切超声显像图 肝（L） 胆囊（GB） 门静脉右支（RPV） 门静脉左支（LPV） 肝右静脉（RHV）肝左静脉（LHV）;放射学及磁共振检查;无创放射学检查;MRCP ;T管造影 （变异：右后叶肝管直接注入胆总管） ;经皮肝穿刺胆道造影（PTC）穿刺法;第三节 胆道先天性畸形;先天性胆道闭锁;病 因;病 理;临床症状;诊 断;鉴 别;治 疗;先天性胆管扩张症;病因;病理及分型;临床表现;诊断;治 疗; 第四节 胆石病; 胆囊结石（gallbladder stone）;流行病特点：多为胆固醇结石或胆固醇结石为主的混合性结石。主要见于成年人，女性多于男性。 病因：任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁瘀滞的因素。如女性激素、肥胖等。;临床???现： 无症状性胆囊结石 有症状者： 胆绞痛：疼痛位于右上腹或上腹部，呈阵发性，可向右肩背放射，可伴恶心、呕吐。 上腹隐痛：常被误诊为“胃病” 胆囊积液：白胆汁 其他：黄疸；继发性胆管结石；胆源性胰腺炎；胆囊十二指肠瘘或胆囊结肠瘘；胆石性肠梗阻；癌变 Mirizzi综合征;定 义;诊断 病史：反复发作右上腹不适，胆绞痛等 超声检查：胆囊内结石光团和声影，随体位改变而移动。首选方法，准确率接近100%。 其它影像学检查：腹部X线、CT、MRI 治疗：有症状和（或）并发症的胆囊结石，首选腹腔镜胆囊切除术（LC)。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊，但下列情况应考虑手术治疗： ①结石直径大于3cm；②合并需要开腹的手术；③伴有胆囊息肉大于1cm；④胆囊壁增厚；⑤胆囊壁钙化或瓷性胆囊；⑥儿童胆囊结石；⑦合并糖尿病；⑧有心肺功能障碍；⑨边远或交通不发达地区、野外工作人员；⑩发现胆囊结石10年以上。;以下情况应同时行胆总管探查术 1.术前病史、临床表现或影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻，胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎； 2.术中证实胆总管有病变，如术中胆道造影证实或扪及胆总管内结石、蛔虫、肿块，胆总管扩张直径超过1cm等； 3.胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。;胆管结石;诱因;肝外胆管结石;临床表现： 症状 Charcot三联症 腹痛 寒战高热 黄疸 体征 实验室检查：WBC，BIL，ALT，AST等 影像学检查：B超(首选)，造影，CT等 诊断：症状，体征，实验室检查，影像学检查 ;治疗原则：取尽结石、解除胆道梗阻、术后保持胆汁引流通畅 术式 胆总管切开取石，T管引流术 胆肠吻合术 胆总管远端炎症狭窄造成梗阻难以解除，胆总管扩张 胆胰汇合部异常，胰液直接流入胆管 胆管因病变而部分切除无法再吻合 常用的吻合方式： Roux-en-Y吻合术 胆肠吻合术后胆囊功能消失，应同时切除胆囊 内镜下或手术行Oddi括约肌切开：适应于嵌顿在胆总管开口的结石不能取出时; 左肝内胆管、胆总管空肠吻合术;肝内胆管结石hepatolithiasis;89;临床表现 可长期无症状或仅有上腹和腰背部胀痛不适。 绝大多数病人以急性胆管炎就诊，主要表现为寒