第九章 休克患者的相关护理PPT.ppt

1 镇静 吸氧 禁食 减少搬动 仰卧头低位 下肢抬高20°-30° 有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位 注意保暖： 但不要加 温，加盖 毛毯、棉 被，调节 室内温度。 监测： 心电 血压 呼吸 脉搏 氧饱和度 2 3 4 治疗 － 一般措施（1） 5 留置导尿管 监测尿量 补充血容量 改善低氧血症 纠正酸中毒 6 7 8 治疗 － 一般措施（2） 三、护理诊断及合作性问题 体液不足：与大量失血、失液有关。 组织灌注无效：与循环血量不足所致脏器组织血流减少有关。 气体交换受损：与有效循环血量锐减、缺氧与呼吸改变有关。 体温调节无效：与感染、组织灌注不足有关。 恐惧：与病情危重、担心预后等因素有关。 有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清有关。 潜在并发症：感染、压疮、MODS等。 四、护理目标 病人体液失衡得到改善；微循环改善。 呼吸平稳； 体温维持正常； 恐惧感减轻或消除、情绪稳定。 未发生感染或感染发生后及时发现和处理；未发生意外损伤及其他并发症。 （一）急救护理 1.平卧位或抗休克体位（头和躯干抬高20～30°、下肢抬高15～20°）增加回心血量。 2.建立静脉通道，立即开放两条静脉通道，及时补充血容量。 维持血压。 先晶后胶、先快后慢。 ★补液速度： BP和CVP与补液关系 五、护理措施 ★ 可尽快建立两条以上的静脉通道。 中心静脉压与补液的关系 CVP BP 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全或血容量相对过多 给强心药，纠正酸中毒舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或血容量不足 补液试验* *补液试验：取等渗盐水250ml，于5—10分钟内经静脉滴入，若血压升高而CVP不变，提示血容量不足；若血压不变而CVP升高（3—5cmH2O）,则提示心功能不全。 3.呼吸道护理。 （1）保持呼吸道通畅，及时清除口腔及呼吸道的异物，早期给予吸氧，吸入氧浓度40%-50%。6-8升/分，必要时给予气管插管或气管切开，并加强气道湿化。 （2）采用机械辅助呼吸、给氧，以纠正氧与二氧化碳失衡。 4、维持正常体温：保温 但不许体表加温，不用热水袋电热毯等进行体表加温。采取加盖毛毯、棉被、调节病室内温度等措施。以免烫伤及皮肤血管扩张，增加局部组织耗氧量，加重组织缺氧，引起重要器官的血流灌注进一步减少。库存血的复温，对感染性休克伴高热—降温。 5、优先处理危及生命的伤，对于开放伤口 进行包扎、止血、固定、制动，局部压迫或扎止血带，必要时使用抗休克裤，抗休克裤充气对腹部与腿部加压，促进血液回流，在改善重要脏器供血的同时，通过局部压迫作用，控制腹部和下肢的出血。 抗休克裤 充气压力: 60-80mmHg （二）病情观察与监护 密切观察神志、生命体征、尿量等变化，病情危重时15分钟记录一次，病情稳定后30-60分钟记录一次。监测血流动力学，每4-6小时监测一次，及时了解呼吸功能及血气分析结果。 1.意识状态：脑组织的灌注情况,初期烦躁不安，常诉口渴，随着休克发展转为意识模糊、表情淡漠、嗜睡。 2.肢体温度和色泽：反映末梢灌注情况，有条件可同时监测中心温度和外周温度差，正常情况下相差0.5-1℃，若大于2-3℃提示周围 循环收缩，皮肤循环血流灌注不足，感染性休克时可出现寒战、高热、多汗。 3.血压与脉压差：是休克最重要、最基本的监测。一般认为休克早期血压正常而脉压差小；休克中期血压下降，脉压差更小；晚期，脉压差越小，表示血管痉挛程度越严重，若脉压差增大，表示血管痉挛程度开始解除。微循环趋向好转。平均动脉压若持续低于50mmHg,冠状动脉灌流减少，极易出现心脏骤停。 4.心率或脉率：脉搏变化在下降之前，可作为判断休克的指征之一。休克加重，脉搏更为细弱或触摸不及。 5.尿量：尿量是反映肾脏灌注情况的指标，籍此也可反映器官血流灌注情况，是休克时最为敏感的监测指标，是护理人员观察休克变化简便而有效的重要指标。尿量维持在30ml/h以上时，表示休克纠正。 6. 呼吸：频率与节律：早期：过度通气，呼吸浅而快呼吸性酸中毒时，呼吸深而快。严重代谢性酸中毒时呼吸深而慢。呼吸频率30次/分 或 8次/分，提示病情危重；若患者出现进行性呼吸困难、发绀、氧分压8Kap(60mmHg),吸氧治疗后无改善，则提示已出现呼吸衰竭或ARDS（即休克肺），应立即报告医生，积极做好抢救准备和协助抢救。 护士应遵医嘱给药并注意： 1、在血容量补足的前提，患者循环状况仍未好转，考虑使用血管扩张剂，以改善微循环。 2、使用血管活性药物时应从小剂量、慢速度开始，并随时注意血压的改变。开始使用血管活性药物时，血压常不稳定，应每隔5-10分