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神经内科查房 病情汇报 7床 仇玉香 女81岁脑梗死 小学文化 无宗教信仰 生活不能自理 主管医师：宋涛 主管护士：王孝飞 患者因“意识障碍1天”经急诊以脑梗死于2016年10月7日14点40分平车入院。 T36.2℃ P 76次/分 R23次/分 Bp122/81mmHg，患者呈昏睡状态，查体不合作，双眼向左侧凝视，左侧瞳孔直径约3mm，光反射消失，右侧瞳孔直径1.5mm，光反射存在，伸舌不合作，颈软，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，右上肢肌力约0级，右下肢肌力约II级；左上肢肌力约III级，左下肢肌力约IV-级，双侧病理征（+）。患者骶尾部有6*5cm皮肤压红。 既往史：高血压病、冠心病、心功能不全、房颤、脑梗死、类风湿关节炎、白内障”病史，脑梗死遗留左侧肢体无力，患者长期卧床。 无药物过敏史。病情汇报入院后遵医嘱给予I级护理、持续吸氧、q6h监测血压，给予心电监测及血氧饱和度监测，压疮护理。给予活血化瘀、改善循环、营养支持、抗凝、清除自由基、利尿、保护胃黏膜、对症支持等治疗。给予鼻饲留置饮食，置胃管过程顺利，可闻及气过水声，给予妥善固定，胃管内注入温开水100ml。坠床跌倒评分为7分，属高度危险；自理能力评分为20分，属重度依赖；压疮危险评分为13分，有高风险。辅助检查随机血糖：8.7mmol/L心电图示：房颤，ST-T段异常血化验结果示：D-二聚体:1.04 mg/L，患者平时服用华法林抗凝，上述指标提示患者未达标，继续检查相关凝血指标。白细胞计数:10.61 10^9/L、中性粒细胞比率:79.80 %、血沉:23 mm/h、C-反应蛋白(生化）:25.12 mg/L、降钙素原:0.05 ng/ml，提示炎性反应，继续抗炎治疗。 总胆固醇:6.59 mmol/L、 低密度脂蛋白胆固醇:4.79 mmol/L、 载脂蛋白B:1.61 g/L，必要时调脂治疗。胱抑素C:1.11 mg/L，提示肾功早期受损，注意复查。尿酸:534 umol/L、同型半胱氨酸:18.83 μmol/L，嘱给予鼻饲低嘌呤、高维生素饮食。颅脑及胸部CT示： 桥脑左侧、左侧丘脑、放射冠区可见片状低密度影；老年脑改变；甲状腺右叶低密度结节；双肺内炎症彩超示: 双侧颈动脉硬化斑块形成，椎动脉椎骨段顺应性差；左心功能不全，二尖瓣及主动脉瓣增厚、增强，二尖瓣狭窄（轻度）并反流（少量） 主动脉瓣狭窄（轻度）并反流少量，心律不齐 左房大。护理措施1、生活自理缺陷（1）协助做好生活护理，如洗脸洗头剪指甲等，保持六洁四无。（2）做好早晚间护理，保持病房环境安静整洁（3）指导患者家属协助病人穿衣时先穿患侧后穿健侧；脱衣时先脱健侧后脱患侧，衣服应宽松舒适，穿脱方便。 护理措施2、肢体功能障碍 （1）经常按摩肌肉，做被动关节运动。（2）针灸配合治疗。（3）患肢的功能位的摆放。（4）加强肢体的功能锻炼。病人卧床休息期，为预防肢体肿胀,患肢可垫高，以促进静脉血液回流；为防止足下垂，肢体应保持功能位。护理措施3、营养失调（1）鼻饲前后用温开水冲管，每次鼻饲量不超过200ml，指导患者少食多餐，间隔两小时。多注水有利于改善尿路感染。（2）遵医嘱给予口腔护理，保持口腔清洁。（3）告知患者家属鼻饲的目的及注意事项（4）鼻饲后床头抬高15~30度，勿立即翻身叩背，以免引起呕吐。（5)告知家属准备高蛋白，富含维生素、铁、钾的食物如牛奶、蛋、肉、绿叶蔬菜等护理措施4、便秘（1）多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便。 （2）用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。（3）必要时，给予软便剂或缓泻剂 护理措施5、 有外伤的危险 （1）加用床档，防止坠床 （2）嘱家属禁用热水袋，防止烫伤。（3）挂警示标示。（4）做好防跌倒坠床的宣教工作。护理措施6、皮肤完整性受损（1）保持床单位干燥整洁，大小便后及时擦洗，更换尿垫。（2）按时翻身扣背，置气垫床。（3）加强营养。护理措施7、管路滑脱的危险胃管：（1）妥善固定，防止脱落，应用高举平台法 （2）患者卧床避免管路受压，以及翻身时避免牵拉胃管（3）应有专人看护或进行保护性肢体约束，防止患者自行拔管。注意：护士应按分级护理及时查房，仔细观察导管是否固定良好及检查约束部位并做好护理记录，各班床旁交接管道的位置长度及通畅情况。护理评价现患者呈嗜睡状态，失语，左侧肌力约Ⅱ+至Ⅲ级，右上肢0级肌力，右下肢刺激后肌力约Ⅱ+级。血压偏低，心率60-95次/分，血氧饱和度96%以上。双肺听诊，仍可闻及啰音，患者目前无发热等炎性反应表现，卧床期间生活得到照料，无跌倒坠床的发生， 皮肤完整，无压疮。