硬膜外血肿PPT.ppt

临床表现 急性硬脑膜外血肿 1.意识障碍 　　（1）呈现昏迷－清醒－昏迷的过程 　　（2）伤后无原发昏迷而以后逐渐呈昏迷状态 　　（3）伤后持续昏迷或昏迷由浅变深 2.颅内压增高 　　剧烈头痛、反复呕吐、躁动不安 　头痛、呕吐及视乳头水肿 三联征 　 临床表现 3.神经系统体征 　　（1）瘫痪 　　（2）血肿侧瞳孔逐渐散大，对光反应减弱减弱或消失　，对侧肢体完全或不完全瘫痪。 　　（3）去大脑强直 4.血压升高、体温升高、心率及呼吸缓慢等 诊断与检查 1、着力部位除头皮挫伤外，常见头皮局部肿胀，出血经骨折线到骨膜下，或经破裂的骨膜至帽状筋膜下形成帽状筋膜下血肿。 2、血肿大多位于一侧大脑半球表面，故超声波探查时，中线波移位明显。 诊断与检查 3、颅骨骨折发生率较高，95%显示颅骨骨折。 4、CT扫描，在脑表面呈双凸镜形密度增高形。 5、CT与MRI意义相仿。   鉴别诊断 　　 鉴别 硬膜外血肿 硬膜下及脑内血肿 脑水肿 原发性脑损伤 无或轻 较重 重或脑干损伤 意识改变 多有中间清醒期 多为进行性意识障碍 相对稳定，脱水治疗可好转 脑受压症状 多在伤后24小时内 多在24~48小时内（特急型例外） 伤后2~3天脑水肿高峰期 病变定位 多在着力点或骨折线附近 多在对冲部位 着力点部位轻对冲部位重 脑血管造影 凸透镜样无血管区 月牙形无血管区或脑内抱球征 血管拉直，移位不明显 CT表现 内板下透镜状高密度影 硬脑膜下及脑内不规则高密度影 病变区呈低密度影 MRI表现 内板下透镜状高信号，其强度变化与血肿期龄有关 急性期呈低信号或等信号，亚急性及慢性呈高信号 脑室、脑池变小，T2加权像上可见白质灰质交界区损伤灶伴高信号水中区 急性硬膜下血肿 急性硬膜下血肿 右侧额叶脑内血肿 治疗方法 非手术治疗：凡伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT扫描所示幕上血肿量40ml，幕下10ml，中线结构移位10mm，且病情稳定者可在严密临床观察的前提下予以保守治疗，主要措施是脱水、激素、止血、抗感染以及活血化瘀等治疗，应用脱水剂时在早期不宜大剂量，应以能缓解症状为宜，以免颅内压下降过多，导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间，应密切注意意识，瞳孔及生命体征的变化，并利用ＣＴ作动态观察，一旦出现手术指征应急诊施行手术，清除血肿，以缓解颅内高压。 治疗方法 手术指征 　 1、有明显意识障碍程度逐渐加深； 　2、颅内压的监测压力在2.7kpa以上,并呈进行性升高表现； 　3、有局灶性脑损害体征； 　4、在非手术治疗过程中病情恶化者； 　 　5、儿童硬膜外血肿幕上＞20ml，幕下＞10ml可考虑手术; 　　6、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大(幕上＞40ml，幕下＞10ml，颞区血肿量＞20ml，或血肿虽不大但中线移位＞1cm)，脑室或脑池受压明显者； 　　7、横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象,应积极手术。 治疗方法 手术禁忌症 除手术常规禁忌外，频死的和GCS为3分的极度虚弱的，无反应的，瞳孔已散大的，没有自主呼吸或血压不升的病人；国外观点:大于75岁的GCS5分或以下的病人，也应该非手术治疗，因为不管做不做手术治疗，他们的预后都很差。 手术方式 1、骨瓣开颅术：适用于血肿定位准确的患者，术毕回置骨瓣。术前已有脑疝形成特别是双侧瞳孔散大者可考虑去骨瓣减压及硬膜扩大修补。如颅骨已粉粹，可考虑行骨窗开颅术。 2、钻孔探查术：在紧急情况下对病情急剧恶化，来不及行诊断性检查时，就应进行钻孔探查术。所有神经外科医生都应熟悉这种操作。第一个钻孔应该在颞区，恰好在颧弓上方，根据神经系统体征定位并制定手术方案：⑴瞳孔散大侧；⑵异常运动反应对侧；⑶颅骨骨折侧。接下来钻孔应该在枕区与额区。探得血肿后按需要延长切口并扩大骨窗。清除血肿，妥善止血。当一侧手术已完成，还应在另一侧重复进行。 手术方式 3、钻孔穿刺抽吸术：简便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救，可暂时部分缓解颅高压，赢得时间，常常用于院前或术前急救。 4、钻孔置管引流术：也可用于部分急性硬膜外血肿的治疗，做到快速引流血肿，抢救病人。其适应症为病情相对稳定，出血量约20～50ml，经CT明确定位，中线移位达0.5cm以上，无继续出血者。方法：按照CT片所示血肿最厚层面处行锥孔或钻孔，插入吸引针管或小引流管，排出部分血肿后再反复多次注入溶栓药物如尿激酶等并引流，3～6天左右CT复查血肿消失即可拔除引流管。 硬脑膜外血肿清除术 硬膜外血肿2015年1月 外三科 张登