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护理文书质量分析;护理文书中存在问题;护理评估单;出院指导;血压记录
前后血压相差甚远
病情小结中无口服降压药与血压关系记录
血压低时无观察处置记录
血压值异常时无交待和观察记录;血液透析相关记录
无超滤量记录
无相关发症：出血、血压变化等
CRRT：无超滤量记录，每天应有相应的记录量
腹膜透析相关记录
无超滤量记录：病情总结中要记录、每天病情记录中要记录
无放出透析液性质记录
无腹透管相关情况记录;手术病人
术前灌肠后无排泄情况记录
医嘱是清洁灌肠，实际上是通便而已，未达到清洁灌肠的目的。
无手术室接的时间
无回科时间
管道情况交待不清楚
三天后有管道者无记录,无引流液量及性状交代
胃肠道功能恢复情况未记录
术后恢复情况描述欠缺
;;更改护理级别和病情
无相关病情记录说明为什么要改，尤其是改二级为一级，改病重为病危等??不能起到提示作用。
例：ID9897550，因肾活检第一天出现血尿，HB由137G/L降到87G/L，医嘱改二级为一级，但记录仅有“血象提示HB是……医嘱改一级护理”，也未说明为何要查HB，无提示下一班要注意的内容。接下来第二天也无相关血尿情况记录。
信息来源：询问病人及查看医生记录。
;;;缺乏专科特点
入院时记录
使用细胞毒药物、环孢素、激素治疗无记录
连续性差
特别皮肤异常
;;无带教老师签字
同学写了无老师签名
无执照：一般情况不写记录或必须由主班护士签名。平常由书写者负责，特护时由主班负责。;质控措施;不安全因素;病人安全护理
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