不典型心肌梗死的鉴别.docVIP

精品论文 参考文献 不典型心肌梗死的鉴别 赵冲 衣凤 （辽宁省大连市庄河中心医院 116427） 【中图分类号】R582.2+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）12-0273-01 典型心肌梗死的心电图具备三大特点：坏死型Q波，损伤型ST段上移与直立T波融合呈单向曲线，缺血型T波变化多呈对称形。此类典型图形仅占心肌梗死患者的60%。还有40%左右的心肌梗死患者心电图变化是不典型或无变化的。对此类心电图必须加做导联，认真仔细分析，密切结合临床病史，化验和其它检查，做系列动态心电图观察等，以提高心电图与临床的诊断符合率。现例举以下几种常见不典型心肌梗死。 一、心房梗死 心室壁梗死时，心房肌亦可被波及，没有心室肌梗死，不可能从心电图上做出心房梗死的诊断，当心室肌梗死有以下情况可考虑有心房梗死的可能：①系列检查中发现P-R段升高或压低。②宽性P波形态畸形并有动态变化。③在血流动力学稳定的情况下出现较为持久的房性异位心律。 二、正后壁心肌梗死 正后壁心肌梗死在常规12导联心电图表现为：V1- V3导联ST段水平下移， V1、V2导联出现，高耸宽大的T波，并可见R/Sgt;1。此时加做V7、V8、V9导联可显示后壁心肌梗死图形。同时也应加做RV3-RV6，以排除合并右室心肌梗死。 三、右室心肌梗死 右室梗死是下壁梗死的一个最主要并发症，大约1/3的急性下壁心肌梗死会牵涉到右心室，而右室心梗很少合并前壁心梗。右室心肌梗死最可靠的心电图证据是右胸导联RV3-RV6可见ST段提高，尤其是RV4上ST段抬高大于0.1mv，同时在标准心电图上的Ⅱ、Ⅲ、avF导联上出现ST段抬高。 四、部分前间壁心肌梗死 V1-V3不出现异常Q波，而表现为V1-V3R波电压逐渐降低，与正常的V1-V5R波逐渐增高的规律不符，此时加做心前多导标测，低一肋V1-V4导联，或做头胸导联心电图，可明确诊断。 五、“超急性期”心肌梗死 定位性导联T波高耸，基底宽且不对称，与高血钾图形酷似而又有区别，轻度高血钾T波狭窄，并有明显或锐利的峰，而无定位性导联表现；“超急性期”心梗伴有Q-T离散度 gt;0.08秒改变。 六、两处以上部位梗死 多发性梗死，再梗死，如原为前壁心梗，又发生下后壁梗死；原前间壁心梗，又发生高侧壁心梗；原高侧壁心梗，又发生下壁心梗等，由于梗死部位互相对应，范围和深度很接近时，QRS波相互抵消，可使心电图近似“正常”，不产生异常Q波，ST和T波改变不明显。如两处梗死范围深度不同，部分QRS初始向量对消，而表现比以往心电图梗死范围为小心梗图形和远隔导联ST段下移，如下壁梗死时V1 、V2ST下移为后壁扩展所致，此时必须要结合临床，病史资料等，系列心电图对照分析，加做导联或多导心前标测，有助于诊断。 七、局灶性心肌梗死 梗死的直径le;2.0cm，累及左室的10% 以下；梗死的厚度lt;5-7mm，累及左室壁厚度的50%以下，如基底部心肌梗死；该部位的去极化是在QRS波最后40ms处，故引起QRS终末40ms部分的改变。又如左室中部和心尖处小灶性梗死；可引起QRS中间部位向量丢失，形成R波丢失，减小或S波加大，及部分心前导联QRS波向上部分的切迹、顿挫、模糊或小Q波，这类小灶性梗死一般不形成典型的病理性Q波。如能加做心电向量图检查，显示有特征性的蚀缺（大、中、小蚀缺）图形，有利于诊断。 八、非ST段升高的心肌梗死 非ST段???称心内膜下心梗或非透壁性心肌梗死。心电图表现为无Q波形成，ST-T改变亦不具有特异性，只有T波表现规律或不规律变化，需结合血清标记物，以排除一般心绞痛急性心包炎及急性脑血管病变。