北京科普基地申请书.DOCVIP

附件2 北京市科普基地申请书 单位名称： 所在区县： 申报时间： 北京市科学技术委员会 北京市科学技术协会 年 月 日 申报单位信息： 单位名称： 基地名称： 单位机构代码： 主 管 单 位： 单 位 性 质: （√）1.学校 2.博物馆 3.科技馆 4.研究院所5.企业 6.团体 7.其它 申报基地类别： （√）1.科普教育基地 2.科普培训基地 3.科普传媒基地 4.科普研发基地 联系人： 联系电话： 单位地址： 通讯地址： 邮 编： E-mail： 所在区县： 申报理由：（包括：单位基本情况、基地科普特色、主要科普载体、科普工作实力、开展科普活动情况、社会认同度等） 单位主管科普负责人 职务 姓名 联系电话 E-mail 科普工作部门负责人 职务 姓名 联系电话（手机） E-mail 基地日常工作联系人 职务 姓名 联系电话（手机） E-mail 相关科普工作制度、本年度工作总结和下一年科普工作计划 名称：（附文本） 年科普投入 财政投入： 万元 单位投入： 万元 其它投入：（请注明来源） 万元 科 普 设 施 场地 占地面积㎡ 建筑面积㎡ 使用面积㎡ 展厅面积㎡ 活动室面积 ㎡ 教室面积㎡ 室外活动面积㎡ 室外展区面积㎡ 放映厅 个数 座位数 主要科普设施及器材：（教育基地：重点说明科普载体情况；培训基地：重点说明教学设施；研发基地：重点说明开发研究科普产品的技术设备；传媒基地：可以不填。） 科普教育基地 固定展陈（个） 年推出专题展（个） 年推出主题活动 （个） 组织或参加大型科普活动（次） 年对外开放天数 （天） 年参观或参与活动人次（次） 对青少年的优惠政策：（附文本） 科普培训基地 已编制过各类科普培训教学大纲 已编写过科普培训教材 已执行过科普培训课程计划 已开展过科普培训班 已培训过科普人员 个 套 个 个 人次 科普传媒基地 电台、电视台年安排科普节目 固定科普栏目设置与播出 专题科普节目播出 个 期数 小时/月 个 小时/年 出版社、期刊、报纸发行科普作品 出版社年出版科普作品总量 科普期刊、科普报刊年发行量 非科普期刊、科普报刊 固定科普栏目个数 固定科普栏目占全部栏目比例 发行量 种 册 份 个 % 份 科普研发基地 科普产品研发方向： 已研发过科普产品 套 件 基地主要科普人员 姓名 性别 受教育情况 职务 职称 从事工作 所在部门 学历 专业 申报单位负责人签名: 申请单位（章） 年 月 日主管单位（章） 年 月 日 区县科委推荐意见： 区县科委（章） 专家组评审意见： 专家组组长签名： 年 月 日 市科委主任办公会审定意见： 市科委章 年 月 日