女性低位直肠癌术后合并直肠阴道瘘14例.docVIP

精品论文 参考文献 女性低位直肠癌术后合并直肠阴道瘘14例 李凤岩 陈亚光 邵英华 王艳芳（辽宁省朝阳市第二医院普外科 辽宁朝阳 122000） 【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2010)22-0201-02 【摘要】 通过研究我们发现：采用经肛结合经阴道修补治疗直肠癌前切除引起的单纯性直肠阴道瘘是安全有效的，并发症少，无肛门失禁发生。 【关键词】 直肠癌 前切除 直肠阴道瘘 1 一般资料 本组共14例，年龄最小者42岁，最大者 72岁，平均57岁。直肠阴道瘘大多发生于术后7～10d，本组中最早1例发生于术后第6天，患者感觉有气体自阴道排出；最迟1例发生于术后24天，起始症状为阴道内有少量血性分泌物排出，后为混浊性液体，伴有粪性物排出。直肠阴道瘘诊断明确，瘘口多发生于吻合口及其下缘，指检多可触及瘘口。经直肠镜及阴道扩张器检查可见瘘口，瘘口周围组织充血、水肿。直肠侧瘘口距齿状线2～4cm，瘘口直径0.5～2.5cm。均为单纯性直肠阴道瘘（中低位）。 2 治疗方法 本组共14例，一经发现直肠阴道瘘形成，即先行抗感染、肠外营养支持等保守治疗，局部给予冲洗，局部炎症控制后，再进行手术处理。其中经肛直肠推移黏膜瓣修补结合经阴道修补1 例，经肛门直接分层修补11例，2例行横结肠造口，局部冲洗引流后瘘口自行愈合，6个月后行造口回纳。直肠推移黏膜瓣修补采用Goldberg描述的技术，经肛推移皮瓣修补采用Jun SH Choi GS报告的技术。 3 结果 平均随访14个月（4～21个月），13例痊愈，1例失败。根据BrowningParks肛门自制功能分级系统对术后肛门功能进行评价，无肛门失禁发生。 4 讨论 直肠癌术后直肠阴道瘘临床并非多见，但因其病变部位局部解剖的特殊性和复杂性，直肠阴道瘘往往导致患者难言的病痛，生活质量下降，阴道内不洁，感染。直肠阴道瘘的预后与其病因、分类以及是否有手术失败史直接相关，因此，熟知导致此病的原因、熟悉瘘孔局部的解剖关系和掌握瘘的手术方法是治疗直肠阴道瘘的关键。 4.1 直肠阴道瘘的发生原因与预防 4.1.1 直肠阴道膈分离不够充分，吻合时用力上提直肠，误将阴道后壁牵入吻合器中而被击发切除。 或者直肠阴道膈游离后，女性患者（尤其是高龄者）盆腔松弛，在使用吻合器吻合时，由于视野的狭小，误将松弛的阴道后壁带入吻合器中，击发后切除了部分阴道后壁。被切除的阴道后壁缺血坏死脱落后，使阴道与直肠直接贯通，引发直肠阴道瘘。术中应尽可能沿直肠阴道间膈解剖层面向尾侧端分离，距预设肠管吻合处远端不小于2 cm，使肠管吻合端暴露良好，避免对阴道后壁的损伤。吻合时应该将阴道后壁用拉钩牵开并上提，将远近端肠管拉直，并使之有一定的张力，避免周围组织进入，吻合尽量在直视下进行，避免阴道被牵入吻合器而受损伤。本组有5例在瘘口可看到触及吻合钉。 4.1.2 术中解剖层次欠清晰，游离时损伤阴道后壁；加上肿瘤位置低，为了达到保肛的目的，尽可能向远端游离，用力牵拉易导致阴道壁的损伤。一旦并发吻合口瘘，损伤的阴道易感染，造成直肠阴道瘘的发生。这就要求术中应仔细分离直肠阴道间膈，做到解剖关系清楚，操作轻柔，避免阴道后壁的损伤；在吻合完成后，盆腔内注入无菌蒸馏水，向肠管内充气，检验吻合是否满意，如有欠缺，应加以修补。另外，盆腔积液和脓肿也是造成直肠阴道瘘的潜在原因。 4.1.3 肿瘤位于直肠前壁，与阴道浸润生长，术中切除阴道壁，行阴道壁修补不充分，术前阴道准备消毒不够，一旦合并盆腔感染，渗出易发生直肠阴道瘘，也是一重要原因。 4.2 手术成功的关键 4.2.1 按肠切除吻合的要求进行围手术期处理。这就需要充分的肠道准备，包括口服肠道抗生素、严格的饮食管理、术前洗肠。术后严格禁食，给予肠外营养支持。 4.2.2 手术时间的选择。发生直肠阴道瘘后，短时间内周围组织充血、水肿，炎症明显，组织脆弱，不利于伤口愈合，应通过抗感染、阴道冲洗、坐浴等方法，待局部组织炎症消退后，进行修补方能取得满意效果。我们认为择期于直肠阴道瘘发生6个月后行修补术较为稳妥。 4.2.3 手术时应完全切除瘘口周围纤维瘢痕组织和上皮化的管道，目的是使切缘组织新鲜，血供良好，利于创面组织生长，加速切口愈合。手术操作时要采用锐性分离，由于长时间的炎症反应，瘘口周围组织出血较多，术者应仔细止血，耐心操作，充分游离直肠阴道间膈，瘘口周围组织至少分离2cm。注意分层缝合，我们通常采用