外科护理记录书写缺陷的对策研究.docVIP

精品论文 参考文献 外科护理记录书写缺陷的对策研究 魏海娜（沈阳市第四人民医院肝胆外科 110031） 　　【摘要】目的 提高临床护理记录的书写规范和书写质量。方法 抽取我院共外科护理记录200份，对其存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果 通过临床护理记录的书写规范，临床护士提高了自我防范意识。结论 加强临床护理记录书写的书写规范你，提高了临床护理记录的书写质量，减少了医疗纠纷的发生。 　　【关键词】护理记录 缺陷 对策研究 　　【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2014）11-0295-01 　　临床护理记录是住院患者医疗记录中的重要组成部分,它记载着患者医疗过程中的护理全过程,反映患者病的情的变化,它是具有法律效力的护理文书。临床护士在书写护理记录时涉及许多潜在的法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》的出台[1]，对于临床护理病历的书写提出了较高的要求。为了进一步提高临床护理病历的书写质量，加强护理人员的自我保护意识，笔者抽取本院外科病历200份，对临床护理记录中的书写缺陷进行分析，提出防范对策。现总结如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 抽取2012年1月至2013年1月，我院外科病历200份，其中下肢静脉曲张病历68份，车祸伤病历54份，胆道疾病病历40份，阑尾炎病历25份，颈部疾病病历13份。其中手术病历172份，非手术病历28份。患者住院时间6～28天，平均12天。 　　2 临床护理记录的缺陷原因分析 　　2.1 资料收集不准确 资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整。原因为没有建立良好的护患关系，护患沟通存在障碍，患者对护士的评估有保留，护士掺杂自己的主观见解，在实际工作中往往出现一些引导式提问，影响患者对病情的真实描述。 　　2.2 临床护士对患者疾病的知识宣教不全 主要表现在无告知内容或告知内容不具体。 临床护理记录书写要求在各项治疗项目实施过程中，应向患者及家属讲解并记录治疗目的、注意事项等。有调查显示护士容易忽视非操作性护理措施的记录，如病房巡视、重要的教育内容以及告知性的护理措施。反映护理人员的法律意识淡薄、证据意识薄弱，对护理记录书写的认识不足[2]。如老年患者为防止坠床、摔跌而宣教卧床时要加护床栏及住院期间须有家属陪伴等，若患者住院期间不慎出现坠床等意外，而临床护理记录中未体现告知患者相关的注意事项，则势必引起不必要的纠纷。 　　2.3 病情记录没有连续性 临床护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对患者实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录[3]。主要是因为病历书写由许多护士共同书写完成，而临床护士人员配比不足，工作繁重，很多护士往往只注重临床护理操作，部分护士责任心不强，未能及时对记录在案的临床护理措施进行效果评价。 　　2.4 医疗记录与护理记录不一致 临床护理记录是检查、衡量护理质量的重要资料，也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。是因为医护双方在收集患者资料过程中信息来源有误差，医护人员之间缺乏沟通，护士专业水平有限，基础知识较薄弱。 　　3 对策 　　3.1 加强临床护士护理记录的能力培养 从事临床护理工作，不仅要有医学方面知识，而且要有心理学、伦理学、社会学等方面的知识。在实际工作中，鼓励护士博采众长，不断加强护理专业知识和技能培训，严格执行各项护理操作规程及各项规章制度，使护士熟练掌握本专业的技能操作，掌握沟通的技巧，提高综合素质。 　　3.2 加强临床护士的法律意识教育 增加护士的法律知识培训，组织护士认真学习和执行与职业相关的法律、法规，规范护士行为，培养护士的法律意识和自我保护意识，维护护患双方合法权益。 　　3.3 加强临床护理记录的书写规范 不断补充完善护理记录标准，加强《护理书写指南》的学习和理解，同时以《专科疾病护理记录书写要点》[5]为指导，掌握书写规范。体现专科护理特点，避免因护理记录缺陷引起的医疗纠纷。 　　3.4 把好护理记录质量关 责任护士经常对自己的分管病历进行自查、自评、自我完善。病区建立了护理病历自查登记本、护士长考核登记本，对检查中存在的问题，登记在册，及时反馈，并指导护士及时改正。对实习的护理人员、试用期的护理人员书写的护理记录，应当经过在本医疗机构合法执业的护理人员审阅、修改并签名。健全三级护理责任制，加强临床护理的质量管理。由护师、主管护师及护士长组成三级把关质控责任，负责住院病历的检查、修改、补充并签字。将书写质量评分与每月护理质量考核??钩，护理部定期对护理记录中存在的问题进行总结、反馈、分析、整改