胸闷胸痛与冠心病.pptVIP

11，神经官能症 疼痛与情绪有关，与劳累关系不大，常因叹息或嗳气而暂时缓解 多见于青中年女性 案 例 6： 50岁的女病人，因为突发剧烈胸闷憋气近一小时，由丈夫送来急诊科。心电图有窦性心动过速、ST-T改变，未见心肌梗死图形。医生鉴于症状较重，留急诊科观察，点滴硝酸甘油。多次复查心电图及酶，均无重大异常发现。 12、其他原因 近些年，由于冠心病患病率增高，医生和公众印象深，警惕性高，很少漏诊 只要有胸闷痛都认为是冠心病 误诊率高 案 例 7： 男性73岁，身高172厘米，体重40公斤。血脂不高，但因有胸闷憋气，医生仍按冠心病给予复方丹参滴丸等药，并嘱限油腻。 患者来我处门诊，检查：心电图无异常，血压130/80，心率94/分，有典型喀喇音（类似道林纸翻动的声音） 超声心动图证实为二尖瓣脱垂（身体瘦弱、结缔组织力量弱者易产生）。给予阿替洛尔，并嘱加强营养，增加体重。 总 结： 对胸闷憋气胸痛者，首先要弄清： 症状是发作性或持续性（长期持续性者多非心绞痛） 发作诱因是什么（劳力、激动、饱餐、油腻……） 心绞痛特点（发作性） 诱因:劳累/激动/饱餐/顶风疾走（当时） 部位:胸骨后,位置模糊.可左胸背/左臂/颈/下颔/剑突下 性质:挤压/紧缩/烧灼/窒息感 不是针刺/刀割/触电/抓搔感 历时:3-5分钟,一般不到半小时 规律:各次发作情况基本相同 治疗反应：抗心绞痛药有效 持续性：不是心绞痛 硝酸甘油可以缓解心绞痛，但不能认为凡是用硝酸甘油后有效，就一定是心绞痛——它对胃痉挛、肠痉挛、胆道痉挛等情况也很有效 有些病人说用硝酸甘油有效，但细问才知是要过40~50分钟才见效。实际上那很可能并非药的作用，而是病情自己缓解 — 因为硝酸甘油应在3-5分钟内起作用 硝酸盐类的快速耐药问题 — 不适合于长期使用！ 查 体 疼痛（不适）部位（胸廓正中、左或右胸、肩、背、颌下、剑突下、肋缘下） 有无皮疹（带状疱疹） 有无压痛点，如有，表明病在胸廓皮下：蜂窝组织炎，肌肉：肌劳损、筋膜炎，神经：肋间神经痛，骨：骨折、骨髓炎、多发性骨髓瘤 举双臂、向后摸肩背、旋转颈部： 是否加重疼痛（不适）(+) ? 病在胸廓/神经 颈胸椎/椎旁压痛(+) ? 病在肌肉/神经/骨骼 两臂端平，手掌相对用力(+) ? 病在胸大肌 两臂端平，向后扩胸(+) ? 病在背阔肌 咳嗽是否加重 (+) ? 病在肋骨或胸膜 吞咽痛 (+) ? 病在食管 墨菲征（触右肋缘下深吸气）(+) ? 病在胆囊 剑突下压痛(+) ? 病在胃、十二指肠…… 由于近些年冠心病患病率较以往增高，医生们首先想到它是可以理解的 但从以上分析可知，一遇胸闷胸痛就认为是冠心病，是非常片面的想法 心电图有ST-T改变就是冠心病吗？ 心肌缺血——冠脉病变 心肌肥厚、劳损——高血压 病理性Q波——心肌病 药物影响——洋地黄 束支传导阻滞——老年性改变、心肌炎 电解质失常——钾、钙、镁 精神、心理因素 …… 要看形态、程度、规律…… 时刻记住： 胸闷憋气≠心绞痛 胸闷憋气＋心电图ST-T改变≠冠心病 冠心病也不一定有心电图ST-T改变 没有冠脉病变也可有心绞痛症状 应通过临床思维仔细鉴别 治疗冠心病的药有多种 要寻找导致心绞痛的基本疾病 做个体针对性处理 老年人也并非只会得冠心病，应该仔细了解病情，进行个体化的临床思维 我曾见过70多岁的先天性房中隔缺损、风湿性瓣膜病、病毒性心肌炎、扩张性心肌病、肥厚性心肌病等病例。至于一些老年人的病窦、房室或束支传导阻滞等，也可能是心肌老化的结果，而不一定是冠心病 古代名医孙思邈在谈到医疗工作的难度时曾经指出： “病有内同而外异， 也有内异而外同”意思是：一方面，同一种疾病可能出现不同的症状；另一方面，不同的疾病也可出现相同的症状 —— 这些见解是颇有根据的 思考题 1，胸闷憋气胸痛的病因（ D ） A, 都是冠心病 B, 几乎都是冠心病 C, 一半以上是冠心病 D, 不到一半是冠心病 2，心前区痛，有压痛点，可能为（ B ） A, 周边性肺炎 B，骨软骨关节病变 C，冠心病心绞痛 D，胆心综合征 3，持续性胸痛，可除外（ B ） A, 急性心梗 B, 心绞痛 C，肋骨骨折 D，带状疱疹 4，胸闷憋气用消心痛后加重，可能为（ A ） A, 肥厚型心肌病 B, 胃/食管病变 C, 胆道系统疾病 D, 扩张型心肌病 5, 胸闷憋气伴嗳气、叹息，可能为（ C ） A, 脚气病性心脏病 B, 软组织炎症 C, 神经官能症 D, 二尖瓣脱垂 胸闷胸痛与冠心病 卫生部XX医院 胸闷胸痛是一组常见症状 胸闷、胸痛诊治