守护天使项目资助申请表-广东狮子会.DOCVIP

守护天使项目资助申请表 编号： No.： 患者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 通信地址： 省 市（县） 联系人： 电话、手机： 患者体重： 民族： 类 电子邮件： 患病类型：唇裂（ ） 腭裂（ ） 唇腭裂（ ） 户口类型：农户（ ） 非农户（ ） 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 “守护天使”资助申请表由广州狮子会众爱成城服务队“守护天使”办公室印制并负责解释； “守护天使”资助对象为贫困家庭的唇腭裂患者； 患者的所有申报资料由患者或患者的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； 本申报表的递交并不表明肯定获得资助； “守护天使”办公室负责所有申报资料的审核和建档工作； 得到守护天使资助的唇腭裂患者，守护天使承担患者的标准内全部医疗费用。医院提供一名患儿家长陪床的床位。 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，评审办公室将不予资助。 获得资助的患者或患儿监护人均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料，配合评审办公室的宣传和采访活动，并同意使用其照片、影像等资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 患者或患儿监护人签字： 年 月 日 家庭情况 家庭年总收入 家庭人口 家庭情况简述： 家庭成员 年龄 工作地点 工作类型 月收入 医生诊断证明粘贴处 患者医疗情况简述 患者在治疗过程中的介绍： 现在是否有先天性心脏病、传染病等? 唇腭裂是否接受过手术治疗？在哪家医院进行治疗？效果如何？ 目前有无上呼吸道感染、发热及胸腺肥大等情况？ 目前体重是多少？ 5．患者的其他身体情况描述 附件一 身份证明 申请人的户口或身份证明（复印件）粘贴处： 申请人父母（或监护人）的身份证或户口证明（复印件）粘贴处： 中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 广东狮子会众爱成城服务队“守护天使”资助申请表 5 —————————————————————————————————— 广东狮子会众爱成城“守护天使”办公室 网址：/website/Service.asp?id=3151 通讯地址：广州市越秀区三育路44号东山宾馆11号楼，守护天使办公室 患者照片 （唇裂患者提供正面照片，腭裂患者提供口腔内部照片）