咯血的症状学.ppt

咯血的诊治 一、定义 咯血（hemoptysis）：是指喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。 少 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。 中等量咯血：指24h咯血量在100－600ml。 大 咯 血：指24h咯血量超过600ml，或一次咯血量超过100ml者。(约占整个咯血病人的5％，但死亡率高达7－32％) 大咯血是指1次咯血量在500ml以上；24小时咯血600ml以上 需要强调的是，对咯血病人病情严重程度的判断，不要过分拘泥于咯血量的多少，而应当结合病人的一般情况，包括营养状况、面色、脉搏、呼吸、血压以及有 否发绀等，进行综合判断。对那些久病体衰或年迈咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦 可造成病人窒息死亡，故对这类病人亦应按照大咯血的救治原则进行救治 咯血致死危险 大咯血致死的危险与咯血量、出血速度、肺内潴留的血量以及患者基础肺功能储备相关，而与咯血的病因无关。年老体弱或久病无力者咳嗽乏力、基础肺功能差、即使几口血痰也可窒息致死。 迅速致死的大出血可以突然发生以致来不及采取有效抢救，而且事先X线胸片或临床征象都不能预示大咯血即将发生。 咯血量的多少并不必然和基础疾病的严重性完全一致。----------高危患者识别是一个问题？ 24小时咯血量200ml以上即有窒息危险---应视为大咯血 肺结核、支气管扩张是大咯血的主要原因 在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关： 4h； 死亡率为 71％ 4－16h； 死亡率为 45％ 16－48h；死亡率为 5％ 大咯血四大并发症 无论咯血量多少，均可引起窒息，窒息是大咯血的最严重的并发症，可导致患者迅速死亡。 肺不张：血块堵塞支气管、无力咳嗽；表现；呼吸困难和缺氧。 吸入性肺炎：咯血后出现寒战、高热、剧烈咳嗽、咳脓痰，X线：片状浸润阴影；并常在1周内吸收！ 失血性休克：不多见。 若大咯血持续，患者窒息的危险性很大或濒临窒息，应选择8号或以上导管行紧急气管插管（保持气道通畅、能从中插入支气管镜）---保护措施 咯血与呕血的鉴别 二、咯血的常见病因与分类 （一）咯血的来源 肺 循 环－起于右心室动脉园锥的肺A－提供肺脏的99％的血供（为低压系统） 支气管循环－发自于主动脉－提供肺脏1％血供（为高压系统） 主要向气道和支撑结构供血 也有95%：5%； 支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1％。 在某些病理（如TB、支扩等）情况下，其血流量可升至4％；在原发性肺癌可增至7％。 临床的咯血90％以上来自支气管循环。 肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等。 咯血开始时患侧肺野呼吸音常减弱、粗糙或出现湿性啰音，健侧肺野呼吸音多正常。 支气管疾病所引起的出血，一般出血量较大，听诊时患侧常可闻及各种不同性质的啰音，全身症状不严重 气管8级肺内分级：气管---主支气管--次级主支气管--细支气管--终末小支气管--呼吸性细支气管--肺泡小管--肺泡囊 发病机制：大咯血是由于支气管及其周围组织炎症和支气管阻塞所致的支气管壁的 毁损和管腔扩张、变形，常伴有毛细血管扩张或支气管动脉和肺动脉终末支扩张等 吻合，形成动脉瘤破裂，故可反复大量咯血。 咯血的常见病因 1.气管、支气管疾患 (1) 气管的良、恶性肿瘤? (2) 急、慢性支气管炎 (3) 支气管扩张 (4) 支气管囊肿 (5) 支气管结石 (6) 支气管内膜结核 (7) 支气管腺瘤 2. 肺部疾患 (1) 肺部炎症(尤其是Klebsiella杆菌性肺炎) (2) 肺结核 (3) 原发性或转移性肺癌 (4) 肺脓肿 (5) 肺吸虫病 (6) 肺血吸虫病 (7) 肺隔离症 (8) 肺曲菌病 (9) 尘肺 (10) 特发性含铁血黄素沉着症 (11) 肺挫伤 3.心血管疾患 (1) 肺梗塞 (2) 原发性肺动脉高压 (3) 肺动静脉瘘 (4) 急性左心衰竭 3.心血管疾患 (5) 二尖瓣狭窄 (6) 心房粘液瘤 (7) 纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞 (8) 结节性动脉周围炎 4.全身性疾患 (1) 血小板减少? (2) 白血病 (3) 再生障碍性贫血 (4) 血友病 (5) 弥漫性血管内凝血 (6) 抗凝剂治疗 4.全身性疾患 (7) 流行性出血热 (8) 肺出血型钩端螺旋体病 (9) 肺出血－肾炎综合征 (10) Wegener氏肉芽肿? (11) 白塞氏病 (12) 遗传性毛细血管扩张症 (13) 子宫内膜异位症 （三）各种原因在咯血中所占的比重 1. 国外456例患者的病因分布： （1）结核：44％（201） （2）支气管、