流行病（第四军医大学） 循证医学.ppt

CE Beginnings 1960s: David Sackett 1967: Dept. of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University Cochrane collaboration 相对危险降低率（relative risk reduction, RRR ） RRR =(| CER– EER |)/ CER = 35%--20% / 20% =75% =ARR/CER= 15%/20%=75%=0.75 促使(预防)1例(不良)事件发生，需要治疗的总例数（number needed to treat, NNT） NNT=1/ARR=1/15%=7 间接指标计算举例：干扰素治疗慢性乙肝: 相对危险度[relative risk , RR(OR)]： 暴露组发病率是非暴露组发病率的倍数 实验组事件发生率是 对照组事件发生率的倍数 RR=EER/CER =35%/20%=1.75 试验组(干扰素治疗) HBeAg转阴率是对照组的1.75倍 间接指标计算举例：干扰素治疗慢性乙肝: (四) 应用证据指导临床决策 1.循证病例报告:老年髋部骨折处理一例_ (Parker MJ , 2000) Ⅰ、问题 女性, 82 岁,2天前在家中摔倒, 左髋部粗隆骨折收入创伤病房。 患高血压, 3 年前曾发生1 次心肌梗死, 8 年前腕关节骨折1 次。 健康状况中等。丈夫已故,独自住有看护的公寓。 用循证医学的方法:最佳治疗方案 通过办公室的计算机, 用4 个小时获取证据。 Medline Cochrane Library , BestEvidence (光盘) 英国国家医疗卫生服务体系(NHS) 回顾及发布中心 (www. nh2scrd. york. ac. uk) 全美骨科医师协会(the American Academy of Orthopedic Surgeons ; www. aaos. org) Omni (www. omni. ac. uk) Ⅱ、检索 英国国家医疗卫生服务体系( NHS)回顾及发布中心 全美骨科医师协会 旅行数据库(www. gwent. nhs. gov. ukPtripP) , 苏格兰院际指南网络( the Scottish Intercollegiate GuiderlinesNetwork , SIGN; www. show. scot. nhs. ukPsignPhome.htm) Bandolier (www. jr2 ,ox. ac. ukPBandolier) 检索词是“Hip Fracture” 苏格兰院 际指南网络 初步检索Medline:过去3 年:48 项随机对照研究 进一步检索目标： 随机对照研究的系统性文献综述 如无法解答问题：参考单独的综述和临床指南。 进一步检索策略 1.初步处置(尚无科学研究) 苏格兰院际网络指南: 在急诊科:患肢置于舒适位置,不使用牵引 可镇痛及局部神经阻滞 评估:病情、社会地位、精神状况和活动能力 处理:受压皮肤的护理,注意水电解质 Ⅲ、证据,评估和应用 对骨折:手术还是牵引(保守)? Cochrane 综述:4 项随机对照试验:两种方法的病死 率无明显差别, 但手术提高康复效果 结论:手术,患者也同意 2.是否应做手术? 预防性抗凝治疗:有50 多项随机对照试验 时间所限,仅参考肝素和机械方法的Cochrane 综述及苏格兰院际网络指南 经过比较, 选择了皮下注射肝素 我应该考虑加入这一项目的多中心随机对照试验 3.预防性抗凝治疗 Cochrane Library 中没有此综述和随机对照试验 用“髋部骨折和时间”( hip fracture and timing)作 进一步检索Medline :8 年:9 篇:没有随机对照研究: 手术应在入院48 小时内完成,最好在24 小时内 4.何时进行手术? 安排患者入院第二天上午手术 围手术期使用抗生素 选用脊椎麻醉,因为它比全身麻醉稍好 已有不少个案报道和对照研究：仅检索随机对照研究。一项汇总分析：滑动髋部螺钉是最好的内置物 随机对照研究未讨论这种内置物的手术技术,但现有的资料：用截骨来复位骨折：不合适 术中对骨折端加压：不好 大医院，足够经验的医生 5.使用哪种内置物?手术方式、医生？ 苏格兰院际网络指南:多学科协作小组进行康复 Cochrane