产后出血七版.pptVIP

产后出血 中南大学湘雅医院妇产科 曹兰琴 一、概述 产后出血(postpartum hemorrhage)： 指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml（主要发生在第三产程和产后2小时内）。 Excessive bleeding(≥500ml) during the first 24 hours after delivery . 为分娩期严重并发症，可短期内大出血而休克 目前居我国孕产妇死亡原因首位 发病率占分娩总数的2％～3％ 因估计失血量偏少实际发病率更高 （一）子宫收缩乏力（Uterine Atony） （二）胎盘因素 胎盘滞留(retained placenta): 膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全 胎盘粘连(placenta accreta)或胎盘植入(placenta increta): 胎盘粘连——胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层 胎盘植入——穿入子宫壁肌层（T4） 部分性：子宫收缩不良，剥离面血窦开放致大出血 完全性：可无出血 胎盘部分残留： 部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血 影响胎盘正常剥离与娩出的因素 胎儿娩出后过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘正常剥离，剥离不全部位血窦开放出血 宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔，影响子宫收缩止血 影响胎盘正常剥离与娩出的因素 宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫→子宫痉挛性宫缩→宫颈内口收缩环→剥离的胎盘嵌顿于宫腔→妨碍正常宫缩→出血（血块多聚于子宫腔内，呈隐性出血） 子宫内膜慢性炎症或人流、剖宫产等手术损伤→蜕膜发育不全→胎盘附着面广、胎盘粘连，甚至形成植入性胎盘 挤压子宫、牵拉脐带，或胎盘发育异常→胎盘胎膜残留 （三）软产道裂伤（Obstetric laceration） 产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产 巨大儿分娩、急产 软产道组织弹性差而产力过强 接生保护会阴不当 （四）凝血功能障碍(coagulation defects) 血液系统合并症 (原发性血小板减少、再生障碍性贫血等) 凝血功能障碍,导致产后切口及子宫血窦大量出血 产科并发症 (胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等) 可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血 三、临床表现 阴道流血过多 继发失血性贫血，休克 出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、血压下降，脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期 感染 短时大量出血 —希恩综合征 （一）子宫收缩乏力 产程中已存在宫缩乏力的因素： 产程延长（Prolonged labor） 胎盘剥离延缓（Delayed placental separation） 特点：胎盘娩出后阴道流血多，间歇性、暗红、有血块(子宫收缩时出血少，间歇时阴道流血增多) 体征：宫底高；子宫软，轮廓不清；按压宫底有血流出;加强宫缩阴道流血少。 （二）胎盘因素 胎盘娩出前阴道出血量多 胎盘部分剥离而流血不止，考虑胎盘粘连或植入 胎盘娩出前伴宫缩乏力有阴道出血时，考虑胎盘滞留或剥离不全 下段缩窄环，表明胎盘嵌顿 （三）软产道裂伤 胎儿娩出后立即发生阴道持续不断流血，色鲜红 宫颈裂伤：多发生于3点或9点处 会阴裂伤(perineal laceration) I、II、III、Ⅳ 度（T5） 伴阴道疼痛，肛门坠胀而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿(Vaginal hematoma) (T6) 其他还包括会阴血肿( perineal hematoma )、后腹膜血肿( retroperitoneal hematoma)（T7-8） （四）凝血功能障碍 孕前或妊娠期有出血倾向（Bleeding tendency ） 胎儿娩出后阴道大量或少量持续出血，且血液不凝，止血困难（Bleeding without clotting, not easy to stop） 身体其他部位出血 凝血功能检查异常 四、诊断 （一）测量失血量有三种方法： 称重法： 失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml) 容积法： 用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。 面积法： 单层中单 面积17cm×18cm = 10ml 血 双层中单 面积16cm×17cm = 10ml 血 四层纱布垫 面积11cm×12cm = 10ml 血 （二）产后出血原因的诊断 子宫收缩乏力： 胎盘娩出后阴道流血 宫底升高，子宫质软、轮廓不清 按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止 胎盘因