剖宫产术后镇痛方式的选择及评估.pdfVIP

剖宫产术后镇痛 湖北省妇幼保健院——余凌 剖宫产率  2013年美国出生人数400余万，剖宫产100余万  1996年-2006年，剖宫产率从20.7% 增加 31.1%  原因：产科模式的变化而非风险性的变化  “no indicated risk” -“maternal request.”部分增加 的更快  医源性剖宫产的新生儿和产妇的死亡率高于阴道分 娩  MacDorman MF, Menacker F, Declercq E: Cesarean birth in the United States: epidemiology, trends, and outcomes. Clin Perinatol. 35:293-307 2008 椎管内麻醉  美国，英国，椎管内麻醉的 比例不断增加 A meta-analysis 腰麻与硬膜外相比：失 败率，围术期镇痛需求，中 转全麻，产妇满意度，新生 儿预后方面无差异 麻醉选择  产科麻醉医生(SOAP) ：85% 选择腰麻（2008年）  普通职工：选择硬膜外麻醉  腰麻：镇痛肌松效好，起效 快，操作简单，穿刺损伤小， 头痛发生率低，无中毒反应 Aiono-Le Tagaloa L, Butwick AJ, Carvalho B: A survey of perioperative and postoperative anesthetic practices for cesarean delivery. Anesthesiol Res Pract.2009:510642 2009 剖宫产相关疼痛综合征  剖宫产后慢性疼痛的发生率是 ：1% -15%.  相关因素：急性疼痛，中枢敏化，  预防：围术期神阻滞，能防止中枢敏化  De Kock ：术前鞘内注射可乐定可有效防止疼痛的高敏反应和 慢性疼痛  Lavand ：与静脉镇痛相比，多模式疗法（术中氯胺酮，术后硬 膜外布比卡因，舒芬太尼和可乐定）可降低结肠术后一年慢性 疼痛的发生率  脊髓麻醉子宫全切术后慢性疼痛的发生率低于全麻  全麻剖宫产术后慢性疼痛的发生率高于神经阻滞 术后镇痛要求  剖宫产术疼痛的程度相似于子宫全切  美国：VSA评分≤3分  英国麻醉学会： VSA评分≤3分 90%产妇对镇痛效果满意 镇痛效果 局麻药的选择  剂量：罗哌卡因0.1%-0.2% （可加：舒芬太尼 0.4~0.8μ g/ml、芬太尼2~4μ g/ml或吗啡 20~40μ g/ml  布比卡因/罗派卡因=0.65 （腰麻）；0.6 （硬膜外  PCEA方案  首次剂量6~10ml，维持剂量4~6ml，冲击剂量2~4ml， 锁定20~30min,最大剂量12ml/h 脊髓阿片镇痛  阿片受体离散在脊髓背角的（I, II, 和 V层）  脊髓阿片用药：产生镇痛作用，不影响运动功能、交感神经张 力和本体感觉  减少了局麻药的用量  1979年，Wang et al.第一次报道了鞘内阿片的镇痛作用 8个顽固性癌痛病人，鞘内注射0.5 to 1 mg的吗啡，6个有 效镇痛达12-24小时 ；无镇静，呼吸抑制和运动功能影响 硬膜外腔阿片药的渗透作用  EO0 ： 硬膜外：血管吸收，脂肪滞留 脑脊液：脂质膜滞留；脊髓血 管清除；激活阿片受体（小部 分）  EO+： 硬膜外：大量渗透 脑脊液：药壶。长时作用；头 端扩散， 单次硬膜外吗啡的理想剂量 硬膜外导管的留置  Zakowski et al.  5mg吗啡双剂量（24小 时间隔）：仅有36%的 病人需辅助镇痛  单剂量：76%的病人需 要辅助镇痛 芬太尼  FDA 未批准，属off label  ED50 和 ED95, （VAS低于 10 mm)分别是 33 µg 和 92 µg  临床应用：50 to 100 µg  对胎儿的影响：产前不超过 100 µg 