2017机械通气临床应用指南(自学).pptVIP

推荐意见14：机械通气大于24小时，脱机失败的患者。应尽快寻找失败的原因。 推荐级别 B级 脱机失败的原因 原 因 描 述 神经系统的控制 中枢驱动；外周神经 呼吸系统 机械负荷：呼吸系统的机械力学情况；呼吸肌的附加的负荷 呼吸肌肉的特性：自身的力量/耐力；代谢状态/营养氧气的输送与摄取 气体交换特性：血管特性和通气/血流比 心血管系统 心脏功能不全，缺血性心脏病 心理因素 焦虑和恐惧 推荐意见15：导致机械通气的原因驱除和病情稳定后应开始脱机的筛查试验 推荐级别 A级 筛查试验包括下列四项内容 1、导致机械通气的病因好转或去除； 2、氧合指标：PaO2 /FiO2＞150-200；PEEP≤5-8 cmH2O；FiO2≤0.4 to 0.5；pH≥7.25；COPD病人：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35 3、血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺，＜5-10ug/kg/min）； 4、有自主呼吸的能力。 脱机常用的筛查标准 标 准 说 明 客观的测量结果 足够的氧合（如：PaO2≥60mmHg且FiO2≤0.4；PEEP≤5-10 cmH2O；PaO2/FiO2≥150-300）； 稳定的心血管系统（如：HR≤140；血压稳定；不需（或最小限度的）血管活性药； 没有高发热（T＜38°C）； 没有明显的呼吸性酸中毒； 足够的血色素（如：Hgb≥8–10 g/dL）； 足够的精神活动（如：可唤醒的，GCS≥13，没有连续的镇静剂输注）； 稳定的代谢状态（如：可接受的电解质水平） 主观的临床评估 疾病急性期的恢复；医师相信脱机是可能的；充分的咳嗽 原因与解释 医师的经验影响脱机的过程及结果，临床常发生过早脱机或延迟脱机，增加再插管率。 再插管使患者的院内获得性肺炎增加8倍，死亡风险增加6-12倍。 最佳的再插管率应该在5-15%之间。 推荐意见16：符合筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（SBT）。 推荐级别 A级 原因与解释 符合筛查标准的患者并不一定能够成功的脱机，因此，要对患者自主呼吸的能力作出进一步的判断，目前较准确的预测脱机的方法是三分钟自主呼吸试验，包括三分钟T-管试验和CPAP5cmH2O试验，三分钟自主呼吸试验期间医生应在病人床旁密切观察患者的生命体征。 超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气 1 呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应＜105 2 呼吸频率应＞8或＜35次/分 3 自主呼吸潮气量应＞4毫升/公斤 4 心率应＜140次/分或变化＜20%，没有新发的心律失常 5 氧饱和度应＞90% 推荐意见17：SBT通过的患者应该评估人工气道的开放程度和保护能力。 推荐级别 B级 气道开放程度的评价 把气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏，可以用来评估上气道的开放程度（气囊漏气试验）。 出现拔管后喘鸣的病人，可以使用类固醇和/或肾上腺素（也可用无创通气和/或氦氧混合气）治疗，而不需重新插管。 气囊漏气量变低实际上可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。 气道保护能力的评价 对病人的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、没有过多的分泌物、吸痰的频率。 神经肌肉病变和脊髓损伤的病人中，如果咳嗽时的峰流速＞160L/min，预示可以拔管。 推荐意见18：没有通过SBT的患者，应采用不导致呼吸肌疲劳的机械通气方式，并查找SBT失败的原因。导致失败的原因被纠正后， SBT应该每24 小时进行一次。 推荐级别 A级 原因与解释 SBT失败经常是呼吸系统异常的反映 。这些问题包括括充分的镇痛、镇静剂的合理应用、血容量情况、是否需要支气管扩张剂的需要、心肌缺血的控制。 当SBT 失败的原因纠正后每日进行一次SBT 试验，没有必要一天内多次反复的进行SBT。呼吸系统异常很少在短短数小时内复原，因此1天内频繁的SBT对患者没有帮助。 推荐意见19：术后病人应使用镇痛、镇静方案和计划性呼吸机的撤离方案。 推荐级别 B级 原因与解释 术后24小时不能脱离呼吸机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。最佳的镇静、镇痛治疗方案和机械通气策略有可能缩短机械通气的时间。 推荐20：长期机械通气患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的脱机策略。 推荐级别 B级 原因与解释 除非有明确的不可逆疾病的证据脱机失败3个月，为长期机械通气。 对于缓慢康复的长期机械通气患者ICU不是适宜的治疗场所 ，应在医院内或医院外建立专门的脱机康复病房。 要终生机械通气，需要制定一个终生的机械通气支持计划。 谢谢大家！ * i 气道内的气体温度达到37摄氏度，