TBI的手术治疗-2017-长沙.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * TBI救治五环节 急诊室救治－评估+分类处置 急救和转运－复苏+避免再损伤 入院后救治－ICU/手术/药物-强化治疗 后期的康复－功能恢复 再入院治疗－并发症诊治 神经重症目标化诊治 体 温：32~37.5℃ 血 压：SBP＞90mmHg, DBP＞70mmHg 血 糖：5.6mmol/L内 血 气：＞PaO2100mmHg,PaCO233-35 颅 内 压：＜20mmHg 脑灌注压：50-70mmHg 渗 透 压：135～145mmol/L 脑 氧：35～50mmHg 神经重症目标化诊治 头颅CT 占位病灶：无 中线结构：居中 基 底 池：清晰 脑室系统：正常 ★ TBI—— compression ★ 干预——space gaining ★ 目标——decompression 辅助技术 脑脊液引流 腰池 脑室 血管隧道技术 促进静脉回流 内外联合减压 颞肌切除 内减压 例22 男性52岁，7d 头颅CT 例23 女性74岁，伤后1h和2h 头颅CT 例23 女性74岁，伤后6h 头颅CT 男47岁, 伤后1h, GCS11分 例24 男性57岁，伤后1h 头颅CT 男47岁, 伤后5h, GCS11分 例24 男性57岁，伤后4h 头颅CT 循证医学 基础 个体方案 关键 陈瑞杰－2013成都全国创伤年会（2013.8.9-11） renjitora@* * * * * * * * * * * * * * * * * * 治 疗 处理：对侧探查性手术 进展：硬脑膜外不凝血 处理：硬脑膜切开减压+DC NICU 右侧再手术内减压 例5 男性27岁，右侧DC+内减压术中（2017.6.8） 男性27岁，术后1d CT （GCS 5分，2017.6.9） 男性27岁，术后1d CT （GCS 5分，2017.6.9） 例5 再手术切口 例5 再手术术中 例5 再手术术中 例5 再手术术中 例5 再手术术中 例5 再手术后2周（GCS 8分，瞳孔等大 2017.6.23） 男性27岁，伤后1h CT （GCS12分，2017.6.14） 治疗策略+方法 手术：亚急诊（D-二聚体）+CT复查（3D） 单侧：Yes 双侧：No 先后双侧 No 一期双侧 Yes 辅助技术：Yes 脑室外引流+挫裂伤灶清除 男性27岁，伤后3h CT （GCS 5分，2017.6.8） 治疗策略+方法 手术：急诊 单侧：Yes 双侧：No 先后双侧 No 一期双侧 Yes 辅助技术：Yes 脑室外引流+挫裂伤灶清除+（颞肌切除） 例5 男性27岁，右侧DC术中脑膨 （麻醉状态，2017.6.8） 治疗策略+方法 策略：快速关颅+局部保护性覆盖+复查or探查 控制性偏低血压 过度通气（短时） 脱水利尿 探查：骨折部位，对冲部位 复查：避免盲目性 治疗策略+方法 术前 检查：常规CT扫描+颅骨3D重建 进展性出血：ICH（对冲部位） EDH（着力部位） 术中脑膨出：出血（同侧、对侧、邻近） 术中CT 探查性手术 减压 范围：单侧or双侧？ 骨折部位 总 结 指证＋时机＋方法 决定预后医者三要素 ICP≤20mmHg 脑组织 脑血流 脑脊液 CPP＝MAP-ICP 治疗目标 脑循环Cerebral Circulation ICP－正常和异常状态（N Eng J Med，2014） 颅内高压的阶梯治疗和风险（N Eng J Med，2014） 一、指证和时机 临床+影像 动态发展趋势 个体化指标 年龄、全身因素 二、减压与否 术前临床+影像评估 意识、瞳孔、病程 术中所见 ICP、脑肿胀、挫裂伤 三、单侧or双侧 术前临床+影像评估 意识、瞳孔、病程 术中所见 ICP、脑肿胀、挫裂伤 四、辅助技术 内减压 挫裂伤灶、脑叶 脑室引流 外减压 颅骨、颞肌 五、再手术 术前临床+影像评估 意识