2例超高龄糖尿病高糖高渗状态患者的治疗心得.docVIP

精品论文 参考文献 2例超高龄糖尿病高糖高渗状态患者的治疗心得 陈亚青赵红梅苏红冯小宁闫路陈治通讯作者 　　河北大学附属医院河北保定071000 　　【关键词】超高龄；高糖高渗状态；糖尿病；肾衰竭 　　【中图分类号】R7816+ 　　【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12011702 　　2型糖尿病高糖高渗状态是糖尿病急性并发症之一，老年患者人群中多发，且死亡率极高。在超高龄患者中，同时合并多种内科疾病患者中，死亡率更高。超高龄糖尿病高糖高渗状态的治疗困难，疗效欠佳。所以及时、恰当、合理的治疗至关重要。本文就两例典型超高龄糖尿病高糖高渗状态患者的临床资料进行剖析，总结经验及教训，探讨有效措施，为以后超高龄糖尿病合并急性并发症的救治提供帮助。 　　1临床资料 　　两位患者分别为：例一：91岁的老年女性，例二：90岁的老年男性，均有2型糖尿病病史，病程1020年，已经出现糖尿病肾病、糖尿病大血管病变、神经源性膀胱、尿潴留、泌尿系感染，两位患者合并高血压病、冠心病、脑梗死、脑萎缩等病史。例一同时患有慢性阻塞性肺病急性加重期；例二合并前列腺癌病史。 　　发病诱因：例一肺部感染。例二因进食不规律、进水减少、停用胰岛素。 　　临床表现：食欲减退、纳差；精神萎靡、嗜睡、乏力、神志模糊；尿量增多。例一伴有发热，查体肺部明显干湿性啰音，例二伴有恶心及呕吐。查体均处于嗜睡状态，间断出现精神症状，中度脱水，呼吸频率增快。 　　均合并多脏器衰竭：例一：慢性阻塞性肺病急性加重期 呼吸衰竭，冠心病 心衰；例二合并肾衰竭。 　　 　　（6）治疗方法：病例一：使用小剂量胰岛素静脉冲击，01U/Kg.H，每一小时测血糖，使血糖将至139mmol/L，改为间断皮下注射胰岛素；积极补液氯化钠+5%葡萄糖，并补充氯化钾4g；下胃管，鼻饲白开水2000mL，第一个24小时总入量4460mL；应用抗生素、祛痰平喘、持续吸氧、间断吸痰、改善肺通气、增强免疫力辅助治疗；活血、抗凝、预防血栓等治疗。 　　病例二：静脉应用胰岛素缓慢静点冲击治疗，4u/H，当血糖控制在1345mmol/L时，给予间断皮下注射短效胰岛素，待患者进餐后，给予餐前胰岛素皮下注射。积极补充液量，纠正高渗，给予木糖醇500mL、生理盐水、5%葡萄糖静点，并给予氯化钾3g补充，前3天，每天补液量在3500mL至4000mL；并辅助活血、抗凝、抑酸保护胃粘膜等治疗，监测血糖控制在718mmol/L之间，但渗透压仍在350mOsm/L左右，且监测肾功能肌酐进行性上升，但当时患者尿量在2000mL以上，入院5天以后患者家属同意下胃管鼻饲鼻饲白开水，之后补液2天后患者渗透压恢复正常，但患者前列腺癌复发，肉眼血尿、输尿管梗阻、肾积水，所以停用活血及抗凝药物，加用止血药。患者肾功能恶化，肌酐升高，尿量减少，免疫力低下继发肺部感染、呼吸衰竭，给予抗生素抗感染、祛痰、平喘、白蛋白补充等治疗。 　　2结果 　　例一患者神志转清，血糖、血压平稳，尿量正常，病情好转出院。例二患者肾功能进行性衰竭，继发肺部感染、呼吸衰竭，死于多脏器衰竭。 　　3经验教训 　　31超高龄老年患者糖尿病病理生理特点：随着人的衰老，基础代谢率逐渐降低，机体代谢葡萄糖及葡萄糖的利用都明显降低，而胰岛beta;细胞逐渐减少，alpha;细胞增加，delta;相对增多，纤维组织增生，老年胰岛素释放延缓。当人衰老时，体内活性胰岛素原增加，胰岛素原及胰岛素比例增加，体内胰岛素作用活性降低，从而老年糖尿病增多原因之一。 　　32因超高龄患者其肝肾功能生理性降低，有可能影响胰岛素的降低及清除，也可能发生生理性蓄积导致低血糖反应发生，所以抢救老年患者时胰岛素剂量应严格计算，应用胰岛素应保守，尤其血糖下降至15mmol/L以下时，小剂量胰岛素应用，防止低血糖反应的发生。 　　33糖尿病高渗高糖状态治疗毋庸置疑首先积极补液纠正高渗状态， 但超高龄患者肝肾代谢减慢，且多合并冠心病、心衰、肾衰等多脏器衰竭，所以大量补液有可能加重心衰、肾衰、肺水肿、呼吸衰竭等。合理、恰当补液至关重要。当然，目前我们均认为白开水是做好的低渗液体，下胃管鼻饲白开水是最安全、有效方法。但针对超高龄患者还是综合评估患者脱水程度、出入量、肾功能、尿量、胃肠功能等综合因素决定补液量。该两位患者首日补液量均不超过4500mL。 　　34积极去除病情加重诱因同样重要。如例一患者加重诱因是慢性阻塞性肺病急性加重，所以早期积极抗生素应用、改善肺通气、控制体温、改善心脏功能、活血、抗凝、预防血栓也是病情好转原因之一。 　　35分析例二患者病情其加重原因：（1）因患者家属不能配合，未能早期、及时下胃管鼻饲白开水，未能及时有效、安全补充低渗液；（2）合并前列腺