终末期患者营养支持与水化伦理-北京协和医院肠外肠内营养科.pdf

终末期患者营养支持与水 化伦理 北京协和医院 李海龙 陈伟 案例一： “不惜一切代价”的终末期 • 70岁，男性，终末期消化道肿瘤 • 放疗，化疗，手术并发症，肠瘘，腹水 • 体重；70Kg35kg • 不惜一切代价 胃管 空肠管 透析造瘘管 尿管 肛管 腹腔引流管 腹 • - -PICC- - - - - 水引流管-PTCD 除颤 复苏 气管插管 呼吸机 床旁血滤 • - - - - 案例二： “爱吃到终身”的老人 • 男，86岁，著名翻译家，胃癌多发转移 • 进食障碍，吞咽障碍 食道支架 吃 食道支架 吃 大出血 • - - - - -Die • 管饲PEG的讨论 道德vs伦理vs法律 • 道德 （moralis）－ “最好如何做” • 伦理 （ethics）－ “必须如何做” • 法律 （law）－ “强制如何做” 医学伦理的原则 • 自主 （autonomy） • 行善 （beneficence） • 无害 （non-maleficence） • 公正 （justice ） 人工营养和水化的先决条件 • 有医学治疗的适应征，且 • 有明确的要实现的治疗目标，且 • 患者的意愿和知情同意。 • 始终均应由治疗医师负责做最终决定 Druml C, et al., ESPEN guideline on ethical aspects of artificial nutrition and hydration, Clinical Nutrition (2016), /10.1016/j.clnu.2016.02.006 人工营养与水化(输液) • 人工营养： – ONS – 管饲 • 鼻饲 • PEG/J，手术造口 – PN ：外周静脉，中心静脉 • 人工水化(输液) ：超过常规饮水量的水电解 质液体，管饲，静脉或皮下给予 Valentini L, Volkert D, Schütz T, Ockenga J, Pirlich M, Druml W, et al. Sug- gestions for terminology in clinical nutrition. e-SPEN J 2014;9:e97e108. 自主原则 • 尊重患者的人格、自主选择权、隐私权 • 尊重病人权益，有法定资格的患者有权参 与决策 • 不意味着有权得到满足自己所有治疗愿望 • 有权拒绝治疗 Presidents Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. Making health care decisions: The legal and ethical implications of informed consent in the patient-practitioner relationship. United States Government Printing Office; Washington, DC 1982. 自主决策能力的判断 • 痴呆 • 认知功能正常，急性期谵妄 • 抑郁症 • 沟通能力 • 理解能力 • 推理能力 谁是