第七版妇产科--第二十五章异常产褥.docVIP

第七版妇产科--第二十五章异常产褥 第一节产褥感染 　　 产褥感染(p pe-I in枷蚰)系指分娩及产褥期生殖道受病原体感染，；I起局部或全身的炎症变化。发病率为1％～7 2％，是产妇死亡的四大原因之一。产褥病率(pueIperal脚rb油竹)与产褥感染的含义不同，它是指分娩24小时以后的10日内，用口表每日测量体温4次，有2次≥38℃。虽然造成产褥病率的原因以产褥感染为主，但也包括生殖道以外的乳腺炎、上呼吸道感染、秘尿系统感染等。 　　【病因】 　　1诱因分娩降低或破坏了女性生殖道的防御功能和自净作用，增加病原体侵人生殖道的机会，若产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、妊娠晚期性生活、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产科手术操作、产程延长、产前产后出血过多等，机体抵抗力下降，均可成为产褥感染的诱因。 　　 2．病原体种类孕期及产褥期生殖道内有大量需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体及支原体等寄生，以厌氧菌为主，许多非致病菌在特定环境下可以致病。 　　 (1)需氧性链球菌：是外源性产褥感染的主要致病菌。阻溶血性链球菌致病性最强．能产生外毒紊与溶组织酶，引起严重感染，病变迅速扩散，严重者可致败血症。其临床特点为发热早。体温超过38℃，有寒战、心率快、腹胀．子宫复旧不趋、子宫旁或附件区触痛，甚至并发败血症。 　　 (2)厌氧性链球菌：存在于正常阴道中，以消化链球菌和消化球菌最常见。当产道损伤、胎盘残留、局部组织坏死缺氧时，细菌迅速繁殖，与太肠杆菌混台感染，放出异常恶臭气味。 　　 (3)大肠杆菌属：大肠杆菌与其相关的革兰阴性杆菌、变形杆菌是外源性感染的主要致病菌，是菌血症和感染性休克最常见的病原菌。它寄生在阴道、会阴、尿道口周围，在不同环境对抗生素敏感性有很大差异，需行药物敏感试验。 　　 (4)葡萄球菌：主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黄色葡萄球菌多为外源性感染．容易引起伤口严重感染。表皮葡萄球菌存在于阴道菌群中．引起的感染较轻。 　　 (5)厌氧类杆菌属：为一组厌氧的革兰阴性杆菌，有加速血液凝固的特点，可引起感染邻近部位的血栓性静脉炎。 　　 此外???梭状芽胞杆菌、淋病奈氏菌均可导致产耨礤染．但较少见。支原体和衣原体引起的感染近年明显增多。 　　 3感染来源分娩后产道创伤，创面被病原体感染，来源有二：一是内源性 　　 一257—感染，正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体．多数并不致病，当抵抗力降低等感染诱因出现时可致病。二是外源性感染，由被污染的衣物、用具、各种手术器械、物品等均可造成感染。近年研究表明，内源性感染更重要，因孕妇生殖道病原体不仅可以导致产褥感染，而且还能通过胎盘、胎膜、羊水间接感染胎儿，导致流产、早产、胎儿发育不良、胎膜早破、歹E胎等。 　　【病理及临床表现】 　　1．急性外阴、阴道、宫颈炎分娩时会阴部损伤或手术产导致感染，表现为局部灼热、疼痛、下坠。局部伤口红肿、发硬、伤口裂开，脓液流出。阴道裂伤及挫伤感染表现为粘膜充血、溃疡、脓性分泌物增多．日后导致阴道壁枯连甚至闭锁。宫颈裂伤感染向深部蔓延。可达宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。 　　 2．急性子宫内膜炎、子宫肌炎 病原体经胎盘剥离面侵^，扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎，侵及子宫肌层称子宫肌炎。两者常伴发。表现为发热、恶露增多有臭味、下腹疼痛及压痛、白细胞增高。 　　 3．急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织，出现急性炎性反应而形成炎性包块。同时渡及输卵管系膜、管壁。产妇表现为寒战、高热、下腹痛，严重者侵及整个盆腔形成“冰冻骨盆”。淋病奈氏菌沿生殖道牯膜上行感染，达输卵管与盆腹腔，形成脓肿后，高热不退。 　　 4急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 炎症继续发展，扩散至于官浆膜，形成盆腔腹膜毙。继而发展成弥漫性腹膜炎，出现全身中毒症状，如高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹部有明显压痛、反跣痛。腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠牯连，也可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿，若脓肿渡及肠管与膀胱则可出现腹玛、里急后重与排尿困难。急性期治疗不彻底可发展成慢性盆腔炎而导致不孕。 　　 5血栓静脉炎 盆腔内栓塞静脉炎常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉，厌氧性细菌为常见病原体，这类细菌分泌肝索酶分解肝素，促成凝血。病变单侧居多，产后l一2周多见，表现为寒战、高热并反复发作。持续散周，局部柱查不易与盆腔结缔组织炎鉴别。下肢血栓静脉炎，病变多在股静脉、胭静脉及大隐静脉，表现弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称“股白肿”。病变轻时无明显阳性体征，彩色超声多普勒检查可协助诊断。下肢血栓静脉炎多继发于盆腔静脉炎。 　　 6脓毒血症及败血症感染