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中国心脑血管疾病的早期预防-----叶酸应用研究进展 北京大学第一医院 霍勇 心脑血管疾病危险因素之异同 Hcy升高的界定 随Hcy升高，心血管事件风险线性升高；没有安全下限； 只要降低Hcy，患者均可获益，因而目前已进行的临床研究均未对Hcy进行严格的入组限定； AHA 认为高危人群Hcy=10 ?mol/L需进行治疗； 德国、澳大利亚、瑞士Hcy协会（DACH-LIGA）建议Hcy10 ?mol/L为安全范围； AHA/ASA定义Hcy10μmol/L为Hcy升高； 依据上述建议和我们研究结果，我们认为至少在高血压人群中将Hcy升高定义为Hcy=10 ?mol/L是合适的。 我国Hcy平均水平高于西方人群 基于强制性补充叶酸，北美许多研究中患者HCY、叶酸、B12、B6基本处于正常水平； Indians：血浆同型半胱氨酸水平19.8?mol/L; 高同型半胱氨酸率77%; Chinese：血浆同型半胱氨酸水平15.1?mol/L; 高同型半胱氨酸率74.8% 我们的研究：高血压与高同型半胱氨酸对脑卒中发生的联合作用 谷物中叶酸强化研究 叶酸强化的国家 美国、加拿大。开始时间：1998年 无叶酸强化但其他条件相当的国家/地区作为对照 英格兰、威尔士 美国卒中死亡率 1990 ～ 1997年 每年下降0.3％； 1999 ～ 2002年 每年下降2.9％（P＝0.0005）； 加拿大卒中死亡率 1990 ～ 1997年 每年下降1.0％； 1999 ～ 2002年 每年下降5.4％（P0.0001）。 英格兰和威尔士卒中死亡率变化不明显 结论：叶酸强化、降低Hcy能够降低脑卒中死亡 北美食品中强制添加叶酸显著降低脑卒中死亡率（男性） 北美食品中强制添加叶酸显著降低脑卒中死亡率（女性） 4项大型双盲对照试验结果总结 NORVIT： 结果阴性，但脑卒中终点事件在4组中仅98例，把握度低，观察时间短 VISP： 总体上没有发现叶酸对脑卒中具有保护作用。 采用基线B12矫正后发现叶酸对主要终点下降20% HOPE2： 叶酸使脑卒中风险降低25% 林县研究： 叶酸减少总体脑血管病死亡37% 叶酸显著减少男性脑血管病死亡58% 补充叶酸预防脑卒中疗效：荟萃分析 目标研究的标准筛选流程 荟萃分析确认叶酸预防脑卒中有效 药物基因组学/治疗个体化：MTHFR C677T多态性位点与高血压的联合作用 IIa期试验设计 MTHFR C677T与基线tHcy和叶酸水平 总结 重视我国心脑血管病危险因素高HCY的现状 高HCY与其他危险因素相互作用:尤其高血压 基因多态性(TT基因型)与高HCY作用相关 补充叶酸,降HCY,减少CVD: 总体有效:一级预防优于二级预防 应用时间, 基础叶酸强化, HCY降低幅度至关重要 我国补充叶酸,降HCY,减少CVD具有广阔前景 * Stroke is more common than MI in Hypertension --Analysis based on 11 Major Randomized Intervention Trials STOP-1 SHEP STONE* SYST-EUR SYST-CHINA* HOT CAPPP STOP-2 NICS NORDIL INSIGHT 1991 1991 1996 1997 1998 1998 1999 1999 1999 2000 2000 76 72 67 70 67 61 53 76 70 60 67 1627 4736 1632 4695 2394 18790 10985 6614 414 1088 6575 82 269 52 124 104 294 340 452 20 355 141 53 165 4 78 16 209 327 293 4 340 138 Year of Publication Average age (yrs) No.patients randomized No. strokes No. MI Study Acronym Total 2233 1627 1.37 Blood Pressure 2001; 10: 190-2 * Studies were conducted in China Stroke:MIratio 1.54 1.63 13.00 1.58 6.56 1.41 1.04 1.54 5.00 1.04 1.02 4% 7% 糖尿病 约12nmol/L 约23nmol/L 血浆叶酸水平 约12－15?mol/L 约8-10?mol/L