医疗质量与安全检查手册.doc

医疗质量与安全检查手册 科室（病区）：＿＿＿＿＿＿ 年 度: ＿＿＿＿＿＿ 金乡县中医院医务科制 说明 1、本手册由科主任、护士长及科室质控人员根据医疗质量检查情况据实填写，每月2日前将金乡县中医院医疗质量检查考核记录表及医疗质量与安全检查持续改进表各1份交医务科，另1份科室内妥善保管。 2、每次检查，要对检查情况进行总结、分析，针对存在的问题，制定整改建议，持续改进质量。 3、医务科等至少每月一次进行检查，以此作为对科室质量考评的主要依据之一，与科室绩效工资挂钩。 金乡县中医院医疗质量检查考核标准 序 号 检查 内容 分值 检查标准 评分方法 得分 1 核心 制度 知晓 情况 10分 随机抽查医院各级医护人员对医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况。 抽查科室2人对核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。 1项不了解或基本不掌握每人扣2分，掌握不全或显缺陷每人扣1分。 2 首诊 （问 ） 负责 制度 10分 1、首诊医师按要求问诊、体检，做相应辅助检查并书写病历记录；诊断明确者，积极治疗或收住院治疗。 2、诊断未明确者，在对症治疗的同时，按会诊制度及时请上级医师、有关科室会诊，诊断明确后，一般病人转入科室，条件所限须转院者，按医院规定执行。 3、凡危重病人，在积极抢救治疗的同时，立即通知上级医师、科主任，不得以任何 理由拖延、推诿、拒绝抢救治疗； 4、凡需会诊、转诊的，应做好有关记录及检查，再请会诊或转诊。急诊、危重病人应亲自或指定护士护送，并做好交接记录。 5、急症病人如有其他专业病情，及时请有关科室会诊，会诊科室签署接收意后，转科治疗。 6、凡病人询问的，属于职责范围内的问题，必须立即给予答复；不能答复的，请示科主任后，按科主任的意见答复。 7、不属于职责范围内的问题，要积极引到相关料室，直到有人接待。对来信来访或其他不能立即答复的，做好记录，按医院规定按时答复。 1、门诊登记不全扣1分，住院病人漏登超过3人次扣2分。 2、抽查门急诊首诊病历10分。 3、了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分。 4、无转诊和会诊登记，扣1-2分。 5、其它每项不合格扣2分。 6、对转科、转院流程不掌握的每人扣2分。 7、在转科、转院流程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。 8、其他每项不落实或不到位，酬情扣1-3分。 9、因首诊医师引起纠纷的，再按医疗纠纷防范处理办法处理。 10、其他不规范情况酌情扣1-2分。 3 三级 医师 查房 制度 10分 各级医师按规定查房，查房内容符合要求，查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分，保护患者隐私和知情同意权。必要时实行中医、西医查房。 l、科主任、高级职称人员查房： 1.1每周至少查房1-2次，有主治、住院医生、进修（实习）及护理人员参加。 1.2解决疑难、危重、新入院病人的诊疗计划，决定重大手术、特殊检查，及新技术 抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查2-5份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院5天以上病历），查看查房制度落实情况：每项落实不到位扣1-2分。1、入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分。 2、主治医师首次查房记录与住院医师两首次病程记录内容相同，每份扣1分。 新疗法，中医辨证分析，参加全科会诊。1-3抽查医嘱、病历，发现缺陷。改正错误。利用典型、特殊病历查房。 1.4听取医师、护士对医疗、护理及科室管理意见，并提出建议、解决办法。 2、主治医师 2.1每日查房一次，由下级医师及责任护士参加。 2.2系统查房，明确诊断、检查措施、治疗方案及手术方式，了解病情变化并做疗效评价及中医药医嘱的落实执行情况，了解中医适宜技术的应用情况。 2.3对危重病人随时巡视检查和重点查房，下级医师邀请，要随时到，并提出处理意见。危重病人要夜间查房。 2.4新入院诊断不明、疗效欠佳病人，重点检查、讨论，疑难危重特殊病例，及时汇报科主任，并安排上级医师查房。每周利用典型病例进行一次查房。 2.5审查病历及有关记录，了解诊疗进度、医嘱执行情况，观察治疗效果，发现问题及时处理。检查下级医师医嘱，杜绝医疗差错、事故。签发会诊单，特殊检查申请单，麻醉处方等，决定病人出院、转科、转院。听取医护人员对病人医护建议，协助护士长搞好病房管理。 3、住院医师 3.1每日查房至少1次，上下班前巡视病房和晚查房一次。危重、特殊病人随时巡视。对疑难、危重、新入院病人及时向上级医师汇报。 3.2修改实习医师病历等各种圮录，落实会诊意见，分析检查结果意义。 3.3向实习医师讲授诊断要点、诊疗方法、操作要点。落实医嘱执行，征求病人对医护建议。 3.4做好上级医师查房的各种准备。 3、副主