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子宫内膜异位症不孕机理探讨 中图分类号：r715.3 文献标识码：a 文章编号：1004-7484（2012）06-0303-03 子宫内膜异位症(endometriosis，emt)患者有30％～40％发生不孕，而不孕又有25％～35％由emt引起，是不孕症的一个重要因素。重度emt患者引起盆腔广泛粘连，干扰输卵管对卵子的捕获、孕卵的输送，而影响受孕。如王琳报道emt患者38．7％的有输卵管部分或全部阻塞。关于轻、中度emt患者的不孕发生机制，国内外研究众说纷纭，现将目前研究进展进行综述。 1神经、内分泌变化与emt不孕 贺又娥等报道emt原发不育患者高prl血症占61．5％，黄体功能不足(lpd)发生率为42．9％。认为高prl血症引起的lpd，可能是部分emt患者的不育原因。有报道异位内膜孵育prl的活性低于自身在位内膜，组织学对照观察发现：内膜成熟上皮细胞数和前蜕膜细胞数越多者，其相应孵育液中prl含量越高．ericksonc3提出，异位内膜所出现的异常的无周期规律的prl分泌，估计在卵泡期时，干扰卵巢旁分泌或自分泌卵泡调控系统，影响卵泡微环境发育。 有报道，emt患者黄素化未破裂卵泡(luf)发生率为13％～79％。通过测定患者不同阶段的孕激素和孕激素受体的浓度，认为emt患者易发生lpd。ayers等，研究发现，emt患者卵泡早期卵巢静脉血中e2水平低，而外周血和卵巢静脉血中的孕激素水平高于非子宫内膜异位症组，提示黄体萎缩不全。li等发现emt不孕患者黄体期子宫内膜延迟的发生率，显著高于其他原因不孕组和对照组，而黄体期孕激素水平各组间无明显差异，提示emt患者孕激素—子宫内膜不协调。ronnberg等报道，emt患者在月经的整个周期，lh受体的浓度均低于对照组。胡电等报道，emt不孕妇女血fsh、lh水平皆低于正常值限，prl水平高于正常值限。 内源性阿片肽最经典的功能是内源性镇痛作用。俞超芹等报道，emt患者β—ep、dynal～13水平低于正常，从而推测与痛经的发生有关。但胡电等研究认为emt患者血浆β—ep水平、dyna1～13水平高于正常妇女。内源性阿片肽对下丘脑gnrh释放有直接抑制作用，并影响免疫功能，因此干扰受精、着床导致不孕。 emt患者神经—内分泌方面的异常影响排卵及正常的月经周期。吕立新等报道，内异症不孕妇女月经初潮年龄12岁以下，月经周期少于27天，行经时间8天以上及原发性痛经的发病例数明显高于对照组。 2免疫功能异常与emt不孕 很多学者的研究都表明emt患者存在免疫功能的异常，并认为与emt发病有关。如朱关玲等报道emt患者体液免疫指标异常增多，如外周血iga、c3、c4含量明显高于正常生育组。细胞免疫功能明显下降，表现在外周血cd3+和cd4+细胞及cd4+／cd8+／比值明显低于对照组。部分免疫因素与emt致不孕有直接关系。如补体c3吸引巨噬细胞，巨噬细胞产生成纤维细胞增生刺激物，促进粘连形成，改变盆腔解剖结构，影响输卵管蠕动和拾卵功能。gleicher等检测出emt不孕患者血清、腹腔液中有多种自身抗体，并认为自身免疫反应可能干扰排卵和胚胎种植。宋兰林等报道emt不孕患者抗子宫内膜抗体阳性率84％，而其他原因不孕组及正常有生育能力妇女分别为26％、16％。提示此抗体可能对emt患者受孕能力有严重干扰。leiva研究正常及emt患者子宫内膜的中性粒细胞和巨噬细胞趋化活性，认为轻中度emt患者的子宫内膜在整个月经周期表现有高趋化活性，并不受内分泌的调节，推测与emt不孕有关。 对emt患者腹腔液免疫因素的研究更加广泛，将在下文论述。 3腹腔内环境与emt不孕 输卵管、卵巢均浸渍于腹腔液中，腹腔微环境的变化对其功能起着重要作用。早在1990年，加藤顺三提出，异位症患者的腹腔液有阻碍受精、着床及胚芽发育的阻碍因子和拾卵抑制因子。异位症患者的腹腔液有碍于鼠的受精，正常女性及经加热处理后的emt患者腹腔液则无此现象。异位症患者的腹腔液加入培养液后，鼠受精卵的卵裂受到阻碍，在患者腹腔液中精子的生存期也有所缩短。 3．1 腹腔液中内分泌因素与emt不孕khoo研究发现，腹腔液中前列腺素浓度低的emt不孕妇女，治疗后怀孕率高于前列腺素浓度高者。由于腹水采集日期、emt分级、emt病灶含内膜腺体、基质、上皮成分不同等因素，均可影响对腹腔液前列腺素的测定结果， 故各家报道不一致。曹善津等报道，emt不孕妇女腹腔液中pge2、pgf2α、6—keto—pgflα、txb2浓度高于正常妇女；pge2、pgf2α、6—keto-pgf1α。浓度高于不孕对照组妇女，而不孕对照组和正常对照组妇女间无差异。pge可以降低平滑肌收缩的幅度和频率；pgf可增加其收缩的强度；txa2可使心血管平滑肌收缩，推测可