医疗质量控制及管理方案.docVIP

医疗质量控制及管理方案 医疗质量是医院管理的核心与精髓。为了促进我院医疗、护理质量不断持续改进，加强临床、护理、医技质量的内涵建设，建立正常、研严谨的工作秩序，提高医疗质量，保障医疗安全，促进我院管理水平和医疗技术水平的不断提高，进一步强化医疗服务质量，提升我院品牌，现根据我院的实际情况，制定本方案。 一、控制目标 （一）增强全员质量、安全意识，树立以质量安全为生命、以开拓创新为灵魂和依法执业的观念，逐步推行全面质量管理，是医院的医疗质量管理达到法制化、标准化、规范化，努力提高工作质量与效率。 （二）严格执行医疗核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人抢救与报告制度、术前病例讨论制度和大手术审批制度、死亡病例讨论制度、医疗技术准入制度、会诊制度、手术分级管理制度、分级护理制度、查对制度、病历书写与管理制度、值班与交接班制度、输血管理制度、处方和医嘱制度、医患沟通制度等。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗安全隐患。 （三）严格执行诊疗护理技术操作规范，严把环节质量，加强医疗质量重点部门、重点岗位、重点（关键）环节的管理。严防医疗差错、纠纷和事故的发生。 （四）教育全体医护人员在诊疗过程中有效利用医疗资源，严格做到合理检查、合理治疗、合理用药。切实做到为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 二、监控范围 临床、医技、护理、院感、药剂、门诊 三、监测指标 监测指标由服务质量、医疗质量、护理质量、医疗安全管理、医院感染管理五个部分组成。 1、各科室应执行岗位责任制，制定科室考核标准。 2、严格执行疑难、危重、死亡、术前病例讨论等医疗相关制度，诊疗、护理技术规程；各种讨论记录认真，登记完整，及时规范。 3、严格执行会诊制度。 4、各临床科室认真执行合理使用抗生素及生物制品管理办法；抗生素使用率≤50%。 5、按照要求书写各种医疗文书；。 6、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。 7、基础护理合格率≥90%。 8、医院感染现患率≤10%、消毒灭菌率100%、清洁手术切口感染率≤1.5%、紫外线消毒及记录。 9、严格执行血液制品使用和管理规定，输血谈话签字率100%、输血适应症合格率≥90%。 10、药品收入比例控制在医院定额范围内。 11、法定报告传染病率100%。 12、严格执行收费标准，公示主要收费项目。 13、合理用药监控评价前10位药品。 14、严格执行国家基本药物制度，实行药品零差率销售。 15、综合满意度≥90%。 四、监控措施 重点落实首诊负责制管理、危重病人会诊、病例讨论管理、医院感染管理、医疗质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和监控。 1、环节监控 1）科自查：各科室主任、护士长、质控员按照指标逐项对各组各个人进行定期考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。 2）院督查：医院督察组、相关职能部门不定期随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。 2、终末监控 医院定期组织全院性的质量检查，对医疗（医技）质量与安全、护理质量、医疗文书质量、医院感染管理、门诊质量和精神文明建设等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。 五、效果评价、信息反馈 各种形式的检查均以《医疗质量考评实施细则》（见第七项）为评分标准，检查总分为100分，90分为不达标，科室失分扣分到科室，个人失分由科室追究直接责任人；科室成绩作为科主任、护士长工作考核内容之一。定期对质量检查情况作评估小结。逐项量化评分。对违反医德规范或发生医疗事故并承担主要责任者实行一票否决制。定期检查、抽查检查结果及时反馈，并作书面记录，对丙级、乙级归档病历，医务科一书面形式将质量检查情况向相关科室反馈，相关科室要针对存在的问题认真讨论、分析、总结，制定整改措施，并以书面形式反馈给医务科。医务科并将双向反馈的情况向分管领导汇报。每季度终末对全院医疗质量检查情况作一次总结，并在科主任例会或医疗护理质量委员会上通报。年终对全院医疗质量进行一次全面分析总结，综合考评办公室参与监督。 六、考评奖惩 考评原则是责任与利益一致，奖优罚劣，实行医疗护理质量考核量化分数与奖金挂钩制。 单项考评奖罚包括： （一）临床： 1、每季度对质量检查认真负责（包括病历归档前100%自查）的科室，且在卫生主管部门和院组织的质量检查中发现严重影响医疗质量