特制轮椅评估表.docVIP

輪椅/特製輪椅評估報告 一、基本資料 姓名： 性別：生日： 年 月 日聯絡： 6.障礙類別 □視覺障礙□聽覺機能障礙□平衡機能障礙□聲音或語言機能障礙 □肢體障礙 ：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢 □智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人□癡呆症(失智症) □自閉症 □慢性精神病患者 □多重障礙者 □頑性（難治型）癲癇症□經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙□其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異常 □先天代謝異常 □其他先天缺陷□輕度 □中度 □重度 □極重度 二、身體功能檢查： A.與輔具使用之相關診斷(至多三項)： □中風 □脊髓損傷 □腦性麻痺或發展遲緩 □小兒麻痺 □其他神經疾病 □先天性足部變形 □下肢骨折 □關節炎 □糖尿病 □周邊血管疾病 □部份足 □其他 B.轉介方式：□自行購買 □ 科醫師 □物理治療師 □職能治療師 □聽語治療師 □義肢裝具人員 □呼吸治療師 □護理師 □社工 □特教老師 □業務人員 □親友 □其他 C.初次乘坐輪椅年齡：______歲 1.人體測量 身高：公分 體重：Kg 坐姿尺寸測量，，（若有兩側不等長時請分別記錄），，，，，皮膚完整沒有破損，有持續不退的紅斑印皮膚有水泡或紅疹傷到真皮層皮膚層全部受傷深到皮下組織或脂肪深肌膜、肌肉甚至深及骨頭 輪椅配件 輪椅配件 □坐墊 骨盆支撐：□良好　□損壞　 □裝配不適　□需要增製 外加坐墊型式：□氣體坐墊　□流體坐墊　□泡棉　□適形坐墊　□其它?? □骨盆帶 □良好　□損壞　 □裝配不適　□需要增製 □彈扣式　□二節式PVC □其它???????? □大腿綁帶 □良好　□損壞　□裝配不適　□需要增製 □彈扣式　□二節式PVC □其它???????? □膝部外展墊 □良好　□損壞鬆脫　□裝配不適　□需要增製 型式：??????? 尺寸：??????? □膝部內縮墊（帶） □良好　□損壞　□裝配不適　□需要增製 □彈扣式　□二節式PVC　□其它???? □前膝檔板 □良好　□損壞鬆脫　□裝配不適　□需要增製 型式：??????? 尺寸：??????? □背墊 □良好　□損壞　□裝配不適　□需要增製 □特殊背墊型式：□適形背墊□J-2背墊 □空中傾倒型 □其它???? 軀幹側撐： □左 □右 □良好　□損壞鬆脫　□裝配不適　□需要增製 □固定式　□可外旋開式 位置： 左：長____公分/寬____公分/深____公分 右：長____公分/寬____公分/深____公分　　　　 　 □一字型胸帶 □H帶 □良好　□損壞　□裝配不適　□需要增製 一字型胸帶，尺寸：??? ?? □H帶，尺寸：????????? □頭靠 頭部支撐： □良好　□損壞鬆脫　□裝配不適　□需要增製 型式：?????????? □扶手 □良好□損壞鬆脫 □裝配不適□需要增製 □全長式□近桌式扶手 □固定式□後掀式□全掀 升降式 □其它???? □輪胎 輪胎：□良好□充氣不足□嚴重磨損 後輪尺寸：□適合 □不適合 小輪尺寸：□適合 □不適合 後輪材質：□適合 □不適合 小輪材質：□適合 □不適合 後輪軸位置：□適合 □不適合 後輪尺寸___吋 小輪尺寸：____吋 後輪型式： □固定　□快拆　 □實心胎　□氣胎 □免充氣胎 小輪型式： □實心胎　□氣胎　□其它???? 後輪軸位置：□固定，位置____， □可調 □輪圈 □良好 □損壞 □裝配不適 □需要增製 輪圈型式： □一般型　□加裝垂直凸把(蓮花輪) □加裝斜角型凸把(蓮花輪) □覆蓋止滑帶　□其它????? 輪椅配件 □腳踏板 □良好 □損壞鬆脫 □裝配不適 □需要增製 腳踏板型式： □單片式 □兩片式 □旋轉式 □其它????? □靠腳 □良好 □損壞鬆脫 □裝配不適 □需要增製 □固定式 □垂身式 □可旋開＋可掀卸式 □可旋開＋可掀卸式＋抬高式 □其它?????? □小腿靠帶 □小腿靠墊 □良好 □損壞 □裝配不適 □需要增製 □小腿靠帶 □小腿靠墊 腳踝帶 □腳掌帶 □良好□損壞 □裝配不適□需要增製 □腳踝帶 □腳掌帶 □桌板 □良好□損壞 □裝配不適□需要增製 □黏扣式　□桌板＋管＋座 □可調式角度　□其它??? □其它相關配件 項目?????：□良好