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定点医院协议书 甲方：中国人寿保险股份有限公司xxx公司 乙方：xxxxxx医院 为促进保险市场和医疗机构的健康发展，共同打造中国人寿和医院的服务品牌，根据国家有关法规以及广东省市城镇职工基本医疗保险的有关规定，甲、乙双方按照公平互利、诚实信用、自愿订立的原则，经过友好协商，签订合作协议如下： 组织形式 甲乙双方组建医疗保险服务工作小组，配备必要人员，共同参与医疗保险服务的协调与管理工作。 甲方成员： 乙方成员： 甲方确认乙方为中国人寿保险股份有限公司xxx公司的定点医院，统一制作“中国人寿保险公司定点医院”标牌，乙方应选择显要位置挂示。双方均可通过各种媒体对外进行宣传报道。 服务范围 1、甲方客户因承保、复效需在乙方进行的体检项目。 2、甲方客户因疾病或意外事故需在乙方检查、门诊、住院治疗； 3、甲方客户因疾病或意外事故治疗后的诊断或伤残鉴定。 权利与义务 一、甲方的权利与义务 1、甲方选定乙方为定点医院，不包括其外设门诊部及其他医疗点。 2、甲方负责出具“体检通知书”和“体检报告”表格，并注明需要体检的项目。 3、甲方向被保险人说明凡发生疾病、意外伤害等保险事故后，需在乙方就诊治疗，凡不在定点医院就诊的，不能按保险条款理赔。 4、甲方工作人员在乙方陪同体检与调查时，应严格遵守乙方的管理制度，不得扰乱乙方的正常工作秩序，不得泄露病人的隐私。 5、在协议履行期间，甲方对乙方的服务质量有监督的权利，当甲方对乙方的服务不满意时，有权责令其改善服务。 二、乙方的权利与义务 1、体检应确认被保险人（受检人）身份，核对受检人身份证件、照片等，以防冒名顶替；引导受检人如实告知，并根据检查项目安排具有相应资格的指定专科医师进行体检，确保结果真实可信；填写检验结果，做出健康评价。 2、对不能确认被保险人（受检人）身份的，可拒绝体检。 3、依照医院规定对受检人进行管理，并按与甲方约定的收费标准收取体检费用。 4、乙方在甲方客户入院时，应认真审查身份证明是否是病人本人，做好住院登记手续并随同其它入院单证交住院主管医师。 5、乙方在治疗过程中，如需发生自费和部分自费的药品、诊疗项目收费标准应该按惠州市社保规定首先向病人明确说明，并经病人或家属签名确认 6、乙方在甲方客户治疗结束后，收费处必须同时向甲方客户提供《医疗费用结算清单》，若已参加社会基本医疗保险的，还要提供《基本医疗保险费结算单》，以便客户索赔时使用。 7、乙方应按照《医疗机构病历管理规定》，为病人建立门诊病历及住院病历，就诊的病历记录应清晰、准确、完整，并在专门的病案室妥善保存备查(门诊病历由患者自己保存)。 8、甲方到乙方查阅客户的诊治资料时，乙方应给予友好配合，在符合《医疗机构病历管理规定》第十三条第五款的情况下允许甲方对病历及相关资料进行摘抄、拍照和复印，并加盖印章证明其真实性。 9、乙方对甲方的保险病人应在国家社会保险部门规定的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》范围内用药和治疗，严格执行物价部门的医疗价格规定。严禁出现医疗收费超过物价部门规定的收费标准，或用药指征不明确、大处方、大范围用药，滥用抗生素等，或出院带药超出规定药量的情况； 10、乙方应强化医务人员的职业道德教育，防止医疗中的弄虚作假行为。 第四条 其他事项 甲乙双方应在工作场所内设置举报箱，提供举报电话。任何一方接到投诉和举报工作人员违规或服务态度恶劣的，应在七日内查实情况进行处理，并将处理结果通报投诉人员和对方。 第五条 违约行为 一、甲方违约行为 1、工作人员扰乱医院秩序，泄露病人隐私； 2、没有按要求出具“体检通知书”和“体检报告”表格。 二、乙方违约行为 1、出具虚假体检报告、虚假医疗证明、虚假医疗费用发票等； 2、拖延、阻碍、刁难甲方工作人员查阅、复印、摘录检查报告、诊疗病历及体检费用等日常工作； 3、其他违反医疗卫生主管部门规定、违反甲乙双方的服务协议的行为。 第六条 违约责任 凡出现第五条违约行为的，双方均有追究对方责任的权利： 1、要求对方对违约或失职人员给以严肃处理； 2、向对方主管部门或上级部门反映问题； 3、向媒体披露事情经过； 4、按经济损失的5至10倍赔偿； 5、取消定点医院资格或终止合作协议； 6、触犯刑律的，移交司法机关处理。 第七条 生效条款 本协议自双方代表签字并加盖公章之日起生效，有效期为一年 第八条 其它规定 1、本协议期满前一个月内，双方可协商续签协议。 2、本协议未尽事宜，双方应协商处理，并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。 3、本协议一式两份，双方各执一份。 附件： 1、乙方诊断证明及印章样本； 2、乙方的医生签名样本； 3、中国人寿保险体检程序； 4、xxxxxx医院体检价目表。 甲方代表（签字）： 乙方代表