乙状结肠癌病程.docVIP

首 次 病 程 记 录 2007－3－23 10:50AM 患者岳连祥，男，59岁 大便带血20余天 患者于20余天前无明显诱因出现大便次数增多，每日约4-5次，为成形便，大便带血，血与大便混在一起，伴有粘液、肛门坠胀感，无里急后重。偶有下腹痛，于肛门排便或排气后可缓解，无腹胀，无恶心、呕吐、呕血，无发热、盗汗、咳嗽、咳痰，无头晕及心悸、无活动后气促，无尿频、尿急、尿痛。病后曾在当地医院给予抗感染治疗（克林霉素针，具体用量不详），大便次数有所减少，仍有大便带血，今为求诊治而入我院，门诊行肠镜及病检提示：乙状结肠腺癌，以乙状结肠癌收入院。 起病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大便如上所述，小便正常，体力体重无明显变化。 既往有高血压病史20余年，最高血压140/100mmHg，平时服用寿比山（ 1粒，每日一次）血压控制可，否认肝炎、结核病史。 体 格 检 查 T36.7℃ P70次/分 R18次/分 BP130/100mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作。皮肤粘膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，双侧甲状腺未扪及肿大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心音低钝，HR70次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，下腹部压痛，无反跳痛，肝右肋下未扪及，脾左肋下未扪及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。 门诊资料：（2007.3.19 我院门诊）肠镜：乙状结肠癌 病检：腺癌 初步诊断：1.乙状结肠癌 2.高血压病 诊断分析及鉴别诊断： 老年前期男性患者，临床表现大便带血，伴有大便次数增多，结合（2007.3.19我院门诊）肠镜：乙状结肠癌 病检：乙状结肠腺癌，故该诊断明确。既往有高血压病史20余年，入院时测血压130/100mmHg，故高血压病诊断成立。 诊疗计划： 1.完善血尿分析、电解质、肝肾功能、血糖、凝血功能、血CEA、胸片及B超等检查。 2.给予胸腺肽针增强免疫力、万辅针抗感染治疗。 3.若无明显转移考虑手术治疗。 医师签名：_____________ 2007－3－24 9Am 金曙主治医师查房记录 一：病史特点 1. 患者，男，59岁，退休干部。 2. 大便带血20天。患者于20天前无明显诱因出现大便次数增多，每日约4-5次，为成形便，大便带血，血与大便混在一起，伴有粘液，肛门坠胀感，无里急后重。偶有下腹痛，于肛门排便或排气后可缓解，无腹胀，无恶心、呕吐、呕血，无发热、盗汗、咳嗽、咳痰，无头晕及心悸、无活动后气促，无尿频、尿急、尿痛。 3. 既往有高血压病史20余年，最高血压140/100mmHg，平时服用寿比山（ 1粒，每日一次）血压控制可，否认肝炎、结核病史。 4. 体检：皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌、蜘蛛痣，巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，双侧甲状腺未扪及肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，下腹部压痛，无反跳痛，肝右肋下未扪及，脾左肋下未扪及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。 5.：门诊资料：（2007.3.19 我院门诊）肠镜：乙状结肠癌 病检：腺癌。 二: 诊断分析 1.乙状结肠癌 诊断依据：中老年男性患者，临床表现为大便次数增多，每日约4-5次，为成形便，大便带血，血与大便混在一起，伴有粘液，肛门坠胀感，无里急后重。偶有下腹痛，于肛门排便或排气后可缓解，无腹胀，无恶心、呕吐、呕血。体检：下腹部压痛。肠镜：乙状结肠癌 ， 病检：腺癌。故首先考虑该诊断。 2.高血压病 诊断依据：中老年男性患者，既往有高血压病史20余年。现测血压：130/100mmHg。故考虑该诊断。 三：治疗指导 1行钡剂灌肠、肝胆及腹膜后B超以及胸片等检查。 2.给予胸腺肽针增强免疫力、万辅针抗感染治疗。 四：预后 视病情而定。