狼疮肾炎治疗的个体化和规范化.pptVIP

环孢素A治疗狼疮肾炎 (2) 存在问题: 作用比骁悉弱 (但无循证医学证据) 当CSA 停药或减量时病情易复发 有肾功能损害时，难以调整用量 血药浓度与疗效无比例相关 长期使用有肾毒性 年轻女性可出现多毛症和牙龈增生 高脂血症和高血压 适应症： (a) 白细胞减少或其他药物不能耐受 (如 CTX) (b) 妊娠 (FDA 分类 C) Tam et al. QJM 1998;91:573-80 FK506（普乐可复） 其结构与CSA不同，其分子量更高 免疫抑制比CSA强10－100倍 除抑制IL-2外，抑制IL-10 在肾移植中，其免疫抑制特性与CSA类似而且效率更强， 副作用少：多毛症、牙龈增生、高脂血症、高血压和肝毒性少，但可致血糖升高 普乐可复治疗重型狼疮肾炎 (1) Mok et al. Kidney Int 2005;68:813-7 开放研究: 强的松龙 0.6mg/kg/day +FK-506开始2个月 0.1mg/kg/day ，然后 4个月0.06mg/kg/day 在6个月时，肾病指标明显改善 普乐可复治疗重型狼疮肾炎 (2) 完全缓解 67%，部分缓解 22%；与使用CTX相似 耐受较好 无卵巢毒性，无多毛症 2 例出现高血糖，1例震颤——与药物浓度有关 – has to monitor closely 妊娠用药: FDA 分类 C Mok et al. Kidney Int 2005;68:813-7 Mok et al. Am J Kidney Dis 2001;38:256-64 来氟米特(Leflunomide ) 1998年底FDA批准治疗RA 主要通过抑制二氢乳清酸脱氢酶（DHODH）抑制嘧啶核苷合成，从而抑制T细胞的激活或增殖 目前已证实对狼疮肾炎有效 来氟米特（爱若化） 用法——头3天 50mg/d，以后30mg/d 4~6W开始起效，12W时疗效明显 副作用——腹泻、肝酶升高 WBC下降、可逆性脱发 体重下降、皮疹 肝肾功能不全者慎用 雷公藤 使用多年，但仍处于初级阶段 各种剂型缺乏严格的质量控制标准 缺乏对类风关临床药物使用的长期 转归研究 剂型：雷公藤和雷公藤多甙 雷公藤 抗炎和免疫抑制作用 1 抑制正常人T及B细胞由抗原刺激后的增殖 2 抑制T细胞产生IL-2及B细胞产生球蛋白 3 抑制类风关的滑膜细胞产生IL-1、TNF、 PGE2、球蛋白 抑制卵巢功能，使雌激素水平下降 雷公藤的副作用 生殖系统—— 闭经 作用卵巢：病人的雌激素水平下降 育龄妇女服用雷公藤多甙半年50%以上闭经，停经后即停药70%可恢复月经。 如继续用药，可导致不可逆闭经——更年期 避免与环磷酰胺合用 闭经与总量有关： 2000mg-8000mg， 31.5%闭经 大于8000mg时 ，95%闭经 生物制剂 肿瘤坏死因子(TNF) 拮抗剂 白细胞介素-1受体拮抗剂（IL-1Ra） 细胞毒T细胞相关抗原4IgG1（CTLA4Ig） 抗r干扰素抗体（Anti-IFNg ） 抗肿瘤坏死因子α抗体（Anti-TNF-α ） Rituximab Abatacept CD40 CD40L(CD154) CD40+ve B cell CD4+ve T cell (Th2) Autoantibodies B7 CD28 + CTLA-4 - MHCII TCR-CD3 LJP-394 Riquent B cell receptor CTLA-4 Ig (Abatacept) Anti-CD40L mAb B cell / cytokine targeted therapies Rituximab IL-10 Anti-IL10 mAb Inflammation damage CD20 BAFFR BCMA TACI Anti-BlyS Lymphostat B (Belimumab) TNFα Anti-TNFα infliximab BlyS/BAFF CD22 Epratuzumab 一种选择性以CD20+ B细胞为靶细胞的单克隆抗体。 Rituximab (RTX )利妥昔单克隆抗体 Sfikakis Arthritis Rheum. 2005 52:501-13. 10 例增殖性肾炎患者 (6例弥漫性增生性狼疮肾炎) 完全缓解: 白蛋白和血肌酐正常, 非活动性沉淀, 和