第十六章 血液循环系统药.docVIP

第十六章 血液循环系统药 第一节 强心甙 [来源与分类] 强心甙的来源很广，主要从植物中提取。我国含有强心甙的植物很多，如洋地黄、毒毛旋花、夹竹桃、羊角拗、铃兰、万年青、福寿草、罗布麻等。动物中蟾蜍也含有类似强心甙的物质。 强心甙是由甙元（配基）和糖结合而成的。甙元由一个甾核（类固醇）和一个不饱和的内酯环所构成。强心甙分子中的糖，除葡萄糖外都是稀有的糖，如洋地黄毒糖等。 强心甙的强心作用在甙元，其稳定性较差，作用弱而短促。但它与分子结合后，可增强其不溶性、细胞通透性及与心肌结合的牢固程度，从而提高它的作用强度与持久性。糖的数目与种类对强心甙的作用强度和毒性也有一定影响，一般以三糖甙作用最强。 各类强心甙对心脏作用的性质不同，其基本作用是加强心肌收缩力，在效应由则有强弱、快慢、久暂的区别。为了便于 临床选用一般按其作用的快慢分为两类： 1慢作用类：此类有洋地黄和洋地黄毒甙。本类作用出现慢，维持时间长，在体内代谢缓慢，蓄积性大，适用于慢性心功能不全。 2快作用类：此类有毒毛旋花子甙、毛花丙甙、黄夹甙、铳兰甙、羊角拗甙等。本类作用出现快，维持时间短，在体内代谢较快，蓄积性较小，适用于心功能不全危急情况。 洋地黄 Digitalis [体内过程] 洋地黄的极性很小，脂溶性强，吸收完全。单胃动物内服洋地黄约2h呈现作用，6－10h作用可达最高点。洋地黄被吸收后，同血浆蛋白有一定程度的结合，然后逐渐释放，其结合率的高低与血中浓度有关系。洋地黄有一部分经胆汁排至肠腔，经肝肠循环被再吸收，这是其作用持久的重要原因定。停药两周后，作用才完全消除。洋地黄在志年反刍动物前胃易遭破坏，不宜内服。 洋地黄在体内的分布以骨胳肌、肝脏中数量为最多，占90%，心肌仅占10%以下，但以单位组织重量计算，心肌要比横纹肌的量多36倍。蓄积在组织中的强心甙消除缓慢，作用持久，临床用药时应特别注意其蓄积性。 强心甙在肝中大部分代谢为无活性产物，由肾排出，小部分原形从尿、粪排出。 [药理作用] 1对心脏的作用： （1）加强心肌收缩力（正性肌呼作用）：强心甙能选择性地作用于心肌，加强功全和功能政党心脏的收缩力。此作用是直接作用，不是通过神经质或受体实现的，这已在没有神经支配的蛙心尖部及体外培养的心肌细胞实验中提到证明。但近来发现，低于一般政党治疗量浓度的蛙巴因（0.001um或更低）也能加强心肌缩，而且能被β阻断药或事先给予利血平或6-羟多巴胺所拮抗，因而认为低浓度台心甙是通过增加心脏中儿茶酚胺释放量而加强心缩性的。 强心甙加强心收缩力，主要是加速心肌收缩速度，使心肌收缩敏捷不力，收缩期缩短，舒张期延长，有利于静脉回流，从而增加心输出量。由于心室排血充分，心室容积缩小，室壁张力明显下降，收率减慢，耗氧量降低，故可提高心脏工作效率。 目前多数者认为强心甙增强心肌收缩力是增加心肌细胞内Ca2+浓所。即钙离子多 ，收缩就加强；钙离子少，收缩就减弱。当兴奋膜去极化时，Ca2+进入细胞，同时大量Na+进入细胞浆，促使肌浆侧池中Ca2+迅速释放至肌节中，解除了肌纤蛋白和肌疑蛋白的结合，形成肌纤凝蛋白复合体，同时激活了肌凝蛋白横桥上的ATP酶，在Mg2+存在下，分解ATP产生能量，因此肌节缩，心肌收缩。复极化时肌节中的Ca2+浓度很快下降，钙-向宁蛋白-向肌凝蛋白复合体解体，肌节松弛，心肌恢复松弛状态。 （2）减慢心率（负性频率作用）：强心甙减慢心率的 由心脏收缩加强后所继发的。强心甙能加强心脏收缩力，增加心输出量。这种强有力的脉搏波作用于颈动脉窦、主动脉弓的压力感受器，反射地降低交感神经的兴奋性，提高迷走神经的兴奋性，从而抑制窦房结，减慢心率。这种作用主要表现在政党窦性节律或室上性心搏过速时。 （3）抑制传导（负性传导作用）：小剂量的强心甙可因加强心肌收缩力，反射性地兴奋迷走神经，加快K+外流，而使心房细胞的静息电位加大，传导速度加快。大剂量时则直接抑制房室交界和房室束，使房室传导减慢，这时治疗某些心律失常是有利的。中毒剂量时，如抑制程度加重，可产生部分完全的心阻滞。 （4）心电图的反映：强心甙对动物心脏电生理的作用比较复杂，它受药物剂量、机体植物神经状态等因素的影响。在治疗量水平下，强心甙可使T波变化出现早、明显而持久，可呈低平、双相或倒置。S-T波降低常成鱼钩状，应与冠状血管供血不足区别。P-R间期延长，表示房室传导变慢。Q-T间期缩短，表示心脏收缩期缩短。P-R间隔延长，表示心率减慢。 中毒剂量的强心甙除上述的心电图变化外，还可引起各种心律失常，这在心电图上也会出现相应的变化。 1对肾脏的作用：强心甙对心功能不全的个体，能增加尿量，消除水肿。这种利尿作用是强心甙增强心肌收缩力，改善心脏功能，增加了肾血流量和肾小球滤过压的结果，强心甙增另心输出量，则醛固酮分泌减少，有利