2015年神经外科主治医师职称考试考点点评.docVIP

　　2015年神经外科主治医师职称考试考点点评 　　有关神经外科主治医师职称考生的内容，助考之星老师特梳理如下的知识点如下，请广大考生参考复习。 　　第一节、尿崩症的临床表现 　　中枢性尿崩症可见于任何年龄，但青年较多。男女发病率约为2:1。起病可急可解，多在数日或数周内逐渐明显，非器质性疾病的患者，起病往往较急。 　　多尿和烦渴是主要的症状，若限制饮水，则患者口渴难忍，并可导致脱水。排尿量，一般每日约5升左右，但偶而也可达20升，此与病变的部位与损害程度有关。尿比重常在1.001～1.005之间，如限制饮水，尿比重可超过1.010，尿渗透压可超过300mmol/L，称为部分性尿崩症。 　　中枢性尿崩症的垂体或下丘脑病变若不断进展，并导致垂体前叶功能低下，则多尿与烦渴症状可以缓解，甚至消失，尿亦可被不同程度浓缩。若病变累及下丘脑口渴中枢，患者口渴感亦可消失，以致不能及时补充水分，可出现严重失水，血浆渗透压与血钠浓度显着升高，细胞内外均失水，出现高渗症群：头痛、肌痛、心率加快，烦燥、神志模糊、谵妄、昏迷及高势，可致死亡。轻度失水者可有皮肤干燥,汗液，唾液减少，口唇干裂、食欲减少，便秘。 　　非肿瘤的中械性尿崩症若能及时补充水分，患者一般健康状况可保持良好。 　　继发性尿崩症除上述表现外，尚有原发病的症状与体征。 　　先天性肾性尿崩症，可于出生后1～ 2月发病，常啼器，烦燥不安，口舌干燥，喂水后可转安静，若不能及时诊断，或喂水不足，可出现高渗性脱水，病死率为5～10%。 　　第二节、尿崩症的实验室检查 　　一、尿常规与肾功能 了解尿蛋白、管型、脓细胞等情况，并作细菌培养，测定血尿素氮、肌酐、电解质、以确定肾脏情况。 　　二、尿比重，尿渗透压　在慢性肾病，尿的渗透压常固定于285mmol/L左右而大多数尿崩症患者的尿渗透压低于200mmol/L。 　　三、血钾、血钙 可以检出由于低钾血症和高钙血症引起的多尿。 　　四、血浆渗透压　正常人血浆渗透≥290mmol/L就会感到口渴，但是在原发性烦渴或精神性多饮者。其阈值明显低于该值，可275mmol/L。 　　五、禁水试验 　　方法 　　(一)病人准备 　　1.在试验前24小时应停用抗利尿药物;三天前停用氯磺丙脲。 　　2.试验日夜间可照常饮水。 　　3.可进早餐，但禁茶，咖啡、烟与酒。 　　(二)禁水 　　1.禁水8小时，一般从上午八点开始，可进少量干食。 　　2.每小时收集尿液一次，记录尿量，测定渗透压。 　　3.每小时测体重一次，若体重下降5%，或下降3%，但血浆渗透压300mmol/L则应中止试验。 　　若患者禁水后尿量减少，尿比重与渗透压均增加，可以除外尿崩，否则，继续第二阶段试验。 　　(三)血管加压素试验 　　1.静脉注射垂体叶素0.25μ(血管加压素0.1μ)，或1-脱氨-8右旋-精氨酸血管加压素(DDAVP)2μ肌肉注射。 　　2.患者可允许进食进饮，但饮水量不得超过禁水时尿量。 　　3.继续记录尿量，测定比重与渗透压。 　　结果，禁水试验的解释见下表(6-2-2)。 　　本试验对重症尿崩症可致严重脱水，有一定危险性，因此本试验必需在密切观察下而且只能在白天进行。如能同时测定血浆渗透压则有良好的参考价值。 　　表6-2-2　禁水试验的解释 　　尿渗透压（mmol/L) 诊断 　　禁水后 注射血管加压素后 　　＞750 ＞750 正常，原发性多饮 　　＜300 ＞750 中枢性尿崩症 　　＜300 ＜300 肾性尿崩症 　　300～750 750 部分性尿崩症或原发性多饮 　　六、高渗盐水试验 　　方法： 　　一、夜间可照常饮水，午夜后禁水，可进干食。 　　二、勿用咖啡、茶、酒，勿吸烟。 　　三、试验日晨1小时内饮水20ml/kg， 　　四、始饮后30分钟排空膀胱，此后15分钟留尿一次，计算尿量，如超过5ml/分，可继续试验，否则不必继续试验。 　　五、静脉滴注2.5%氯化钠，按0.25ml/kg/分的速度输入，共持续45分钟。滴注开始后，每15分钟留尿一次，共3次。 　　六、若尿量不减，则用垂体后叶素0.25μ(血管加压素0.1μ)静注，继续观察尿量、比重与渗透压。 　　结果：中枢性尿崩症对高渗水反应不明显，但对血管加压素反应良好，肾性尿崩症对二者均无反应。正常人与精神性多饮对高渗盐水反应良好。 　　七、血浆精氨酸血管加压素(AVP)测定 可以较好地诊断尿崩症。正常人血浆AVP基础值为1～5pg/ml，禁水后可高达15pg/ml以上。肾性尿崩症血浆AVP显着升高;而中枢性尿崩症却显着下降，禁水后亦不能上升。 　　八、1-脱氨-8-右旋-精氨酸血管加压素(DDAVP)治疗试验：DDAVp 5～10μg，每日一次鼻腔吸入，持续2周。中枢性尿崩症，其口渴、多饮均可好转;肾性尿