违章设计原因导致的事故案例.docVIP

违反操作规程 炉膛爆炸 一死一伤 1 设计、施工留隐患 终酿大祸 3 设计存在严重错误 操作人员无辜遇难 10 起管遇卡 大绳断裂 砸死操作工 15 抽油机刹车不到位 曲柄下落 造成人员死亡 17 违章操作 一员工被抽油机挤压致死 18 违反用电规定 一人触电死亡 20 违反操作规程 炉膛爆炸 一死一伤 一、事故经过 2000年11月3日，吉林油田分公司某采油厂联合站锅炉由于燃料油供油压力不足，早会时安全员安排维修班到锅炉岗安装一台备用供油泵。下午上班以后，维修班有关人员到锅炉岗，告诉锅炉班班长停泵。13时30分，供油泵关闭，司炉工停炉并关闭锅炉的燃料油阀门，维修班开始安装备用泵。l 5时装完供油泵，清理现场后，于15时03分启动供油泵，进行管线试压，发现焊接处有漏点，再次停泵，3分钟后焊完漏点，15时06分第二次启泵，经调压，l5时07分供油压力正常。恢复正常供油后，15时10分，现场工人分别到脱水岗和水套锅炉岗通知司炉工点炉。司炉工接到通知后，给锅炉通风。15时25分，司炉工第一次点火没有点着。l5时40分，司炉工站在2号水套炉的炉口处点火，即刻炉膛爆炸，炉口封板和风室前板被崩掉，将司炉工击倒在地，送医院抢救无效死亡。在司炉工点火时，脱水班班长来到锅炉房询问燃料油的含水情况，炉膛爆炸时，被爆炸冲击波冲倒，造成轻伤。 二、事故原因 1.炉膛内的燃料油在炉膛高温作用下，产生了大量的可燃气体。根据调查结果分析，司炉工在给锅炉通风后，第一次点火没有点着，这时供油管线里面的凝油和油水混合液已喷入炉膛内。司炉工从15时25分到15时40分，往外放掉6桶油水(约50公斤)，仍没有放净管线里的水。从事故现场勘察结果看，司炉工没有从油枪往炉膛外放水的过程，而是把许多油水混合液放入炉膛内。 2.最后一次点火前通风时间不足。司炉工反复点火未能成功，大量油水进入炉膛内，由于炉膛过热，产生大量可燃气体，当15时40分再次点火时，发生爆炸。 三、责任者处理 本着事故处理“四不放过的原则，对这起事故的有关责任者处理如下： 1.事故直接责任者司炉工，安全意识差，严重违反操作规程，因死亡，未予处理。 2.锅炉班长监督不到位、组织不力，给予全厂通报批评，扣两个月奖金。 3.副站长和安全员对事故负有领导责任，各扣两个月奖金。 4.对事故负有领导责任的联合站站长，给予油田公司通报批评，并扣四季度奖金。 5.扣联合站11月份奖金。 6.主管生产副厂长，对此起事故负有领导责任，扣奖金200元。 7.厂长是安全生产第一责任人，对此起事故负有领导责任，扣奖金200元。 四、预防措施 1.立即组织召开事故现场分析会，组织广大职工分析事故原因，汲取事故教训，防止同类事故再次发生。 2.组织锅炉工学习操作规程，进行考试，不合格者给予待岗处理。 3.组织安全检查，重点检查锅炉本体及安全附件。 4.加大安装锅炉熄火报警保护装置的力度。 设计、施工留隐患 终酿大祸 一、事故经过 2002年2月23日1时，辽阳石化烯烃厂聚乙烯车间新生产线零点班接班，零点班值班班长身体有病，但未向车间领导请假，擅自让聚合班长代理值班班长。接班时生产正常。 6时40分，当班人员发现聚乙烯新、老生产线反应速度下降。6时50分，老生产线悬浮液接收罐高压联锁停车，新生产线聚合反应速度继续下降，聚合班长立即向车间副主任报告，车间副主任让聚合班长向调度报告并询问是否乙烯原料出现问题，调度说正在检查原因。聚合班长等人一边等候调度指令，一边调整反应并开始减少投料量。 7时20分左右，车间副主任向聚合班长询问现场情况。此时，新生产线悬浮液接收罐压力迅速上升，达到联锁动作值，新生产线联锁停车。聚合班长立即让3名操作工去现场关手阀。7时25分，3人到达现场，发现悬浮液接收罐泄漏，立即向车间主控室报告，聚合班长听后立刻奔向现场，当其离开主控室不足1分钟时，现场发生爆炸。事故造成8人死亡，1人重伤，18人轻伤。 二、事故原因 事故的直接原因是： 聚乙烯新线聚合釜反应不正常，未聚合的乙烯单体进入悬浮液接收罐11305X中挥发，系统压力升高。由于安装在11305X上下管道上的两个DN200的玻璃视镜是伪劣产品，因而发生破裂，致使大量的乙烯气体瞬间喷出，弥漫整个厂房空间，从厂房上部窗户溢出的乙烯气体被设置在该处的引风机吸风口吸入沸腾干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成的爆炸混合物，达到爆炸浓度，被聚乙烯粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生爆炸。 事故的其他原因是： 1.采购环节存在严重问题。 事故发生的直接原因是新线悬浮液接收罐连接在管线上的视镜破裂造成的。视镜设计的公称压力为2.5兆帕，实际在O.5兆帕时就发生破裂。事故调查表明，