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入 院 记 录 姓名：杨 昆 出生地：定西市陇西县巩昌镇 性别：男 职 业：农民 年龄：36岁 入院日期：2011-02-08，:00 民族：汉 记录日期：2011-02-08，23:10 婚姻：已婚 病史陈述者：患者家属及护送者 籍贯：甘肃定西 可靠程度：基本可靠 主 诉：头面部外伤后2小时。 现病史：患者于入院前2小时因车祸致头面部外伤，当时患者处于醉酒状态，面部出血较多，量约50ml，无意识丧失，双眼熊猫眼，面部肿胀及疼痛明显，张口中度受限，咬颌关系尚可，无恶心、呕吐，无吞咽及呼吸困难。有脑脊液鼻漏，未见脑脊液耳漏。被我院120急救送入我院，急行头颅CT示：1.蛛网膜下腔出血，颅底骨折2.左上颌窦前、后、外壁，左眶外壁，鼻骨，左颧弓骨折。胸腹部B超示：脂肪肝，胆脾未见明显异常，盆腔内及双侧胸腔内暂未见积液，肝外胆管及胰腺因大量肠气干扰显示不清。门诊以“头面部外伤”收入我科。患者入院时处于醉酒状态，无恶心、呕吐，饮食及大小便均正常，体重近期未见明显变化。 既往史：既往体键，否认有肝炎，结核等传染病史。无外伤及手术史。无长期用药史，无药物过敏史。预防接种史不详。无冶游史及性病史。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史及疫区居留史，否认其它不良嗜好及精神创伤史。 婚育史：已婚，育有1儿，配偶及子女均体健，家庭关系和睦。 家族史：父母体健，否认有明显家族遗传性病史。 体 格 检 查 T：℃ P：次/分 R次/分 Bp：mmHg 患者发育正常，营养中等，意识模糊，精神差，痛苦面容。推入病房，自动体位，查体不合作，回答不切题。全身皮肤，粘膜无黄染，无皮疹及皮下结节。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常无畸形，发质黑，无脱落，分布均匀。双眼熊猫眼，结膜充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双瞳等大等圆，双眼对光反射存在，双眼球运动自如。鼻居中，无畸形，鼻腔内见中量血性渗出，通气良好，各鼻副窦区无压痛。两耳廓对称，无畸形，外耳道内未见异常分泌物，双耳听力正常。双乳突区无压痛。“口腔颌面外科检查详见专科检查”。颈软，无抵抗。气管居中，甲状腺不大，颈动静脉未见异常。胸廓左右对称无畸形，呼吸动度及语颤两侧相同，双肺叩诊音清