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房室结折返性心动过速的导管消融 北京朝阳医院心脏中心 张建军 房室结折返性心动过速的分类 慢-快型（常见） 心房刺激S1S2可见 AV 间期跳跃性延长，诱发心动过速，RP﹤PR 快-慢型(少见） 心室刺激 S1S2可见 VA 间期跳跃性延长，诱发心动过速，RP﹥PR 慢-慢型（少见） 心房刺激S1S2可见 两次AV 间期跳跃性延长，诱发心动过速，RP≥PR 慢-快型房室结折返性心动过速的诊断 心动过速的特征 体表心电图-无逆行 p波或逆行p波表现为假性s波和r波 心内电图-逆行A波呈向心分布、AV融合、VA间期70ms 心内电生理检查 心室检查无旁道存在的证据 递减传导 向心分布 心房程序期前刺激显示A-H间期跳跃性延长 逆P 逆 P 窦性心律下与心动过速体表心电图对比显示：心动过速时，II、III 和avF导联可见假性 s波，V1 导联出现假性r波 AVNRT 经房室结逆向传导的递减特征 经房室结前向传导的递减特征 经房室结逆传的向心分布 房室结折返性心动过速的诱发方式 慢-快型 心房刺激是最有效地诱发方式，高右房无效冠状窦口起搏比高右房有效 心室起搏，尤其是程序期前刺激常无效 快-慢型 心室刺激是最有效地诱发方式 心房起搏，尤其是程序期前刺激常无效 慢-慢型 心房刺激是最有效的诱发方式，常在第二次跳跃后诱发心动过速 常规诱发方式无效时的办法 适用于心脏电生理检查排除旁道，有或无A-H间期的跳跃性延长 发作时的体表心电图支持房室结折返型心动过速的诊断 试消融！ 在消融过程中可出现心动过速 消融方法 兰靶加硬消融导管（8F、90cm） 右前斜30 o结合左前斜45o 在His束与冠状窦口之间寻找靶点，首先从冠状窦口附近标测消融，先低后高 理想靶点 小A大V，A波碎裂， AV间无His 束电位 无效时，可适当增大 A波幅度或在稍高部位消融 消融时间--------90-150s 成功的标志及成功标准 可能成功的标志 放电15s内出现缓慢的交界心律 成功的标准 不能诱发心动过速 慢径消失 前传的文氏周期及不应期发生改变 完全性房室传导阻滞的前兆 PR间期延长 交界心律时无A波或V 波 快速交界心律（130次/分以上） 迟发性IIIO房室传导阻滞的预防 当出现一过性房室传导阻滞时应中止手术，一周后重新进行电生理检查 不能诱发心动过速-----手术成功 诱发心动过速-----------再次消融 特殊问题的对策 LAO体位可避免导管进入冠状窦 消融后出现持续性交界心律时---心房起搏下消融 对于三尖瓣环下移的患者需选择桔黄大头 * * 窦性心律下与心动过速体表心电图对比显示：心动过速时，II、III 和avF导联可见假性 s波，V1 导联出现假性r波 心室起搏时，室房传导呈现文氏现象，表明室房经房室结逆传 心房程序期前刺激S1S2330/500-320/500AV跳跃性延长170ms *