房室折反性心动过速.pptVIP

房室折返性心动过速的射频消融 首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 张建军 房室折返性心动过速的射频消融 旁道的定位 导管的操作 靶点的判断 消融成功的标志 显性预激综合症的体表心电图定位 V1导联上△波的方向定左右-----右侧旁道 I、avL导联对于右侧旁道的定位无价值 II、III、avF导联与V1导联上△波及主波方向是定位的依据 V1导联上有r波，旁道偏离间隔 V1导联上无r波，旁道位于间隔 II、III、avF定高低 显性预激综合症的体表心电图定位 V1导联上△波的方向定左右-----左侧旁道 I、avL导联对于左侧旁道的定位价值 I、avL导联全为负向-----前侧壁 I、avL导联全为正向-----后间隔、左后壁 I、avL导联一正一负-----游离壁 II、III、avF导联具有参考价值 显性预激综合症的体表心电图定位 V1导联的特殊表现 M型或W型QRS波群------左侧旁道 △波与主波方向不一致时---- △波的方向价值较大------左侧旁道 大头消融导管的选择 推拉式电极导管 操作简单 适用于单向操作 Cordis webster Ibi Bard Daig 旋转式导管 操作相对复杂，但适用于双向操作时 Boston scientific (EPT) 射频导管的选择（cordis webster) 右侧旁道--8F蓝把加硬消融导管（90cm) 左侧旁道— 经主动脉逆行操作--7F消融导管(110cm) 左前侧---兰把或红把大头（2.0-2.5) 游离壁---红把大头(2.0) 左后侧或左后间隔---黄把或红把大头(1.5-2) 穿间隔操作----8F蓝把加硬消融导管（90cm) 其余公司导管的选择及评价 Ibi公司的小弯大头消融电极与Cordis 公司的红把消融电极类似，可以用于左侧旁道的消融 Ibi公司的中弯及大弯大头消融电极与Cordis 公司的蓝把和桔黄消融电极类似，可以用于右侧旁道的消融。 其余公司导管的选择及评价 射频导管的操作 右侧旁道的消融 左前斜45°将三尖瓣环展开 新房在后、心室在前 三尖瓣环的分区 以His、Cso为标志将三尖瓣环分区 右前间隔、右前侧壁 右中间隔、右游离壁 右后间隔、右后侧壁 消融导管的操作 寻找瓣环-----以cso为标志，将导管送至cso上方，导管顶端指向操作者，边打弯边推送。 调整A/V比例 间隔侧----顺时针旋转---A↑V↓ 间隔侧----逆时针旋转---A↓V↑ 游离壁----与间隔侧相反 His旁与后侧壁、后壁----推送导管V↑A↓ 增加导管的稳定性 增加导管的稳定性，贴靠良好 使用 Swarts 鞘 SR0-----通用鞘管、特异的用于前间隔（12-1点） SR1-----右前侧壁（10：30-11：30） SR2-----右游离壁（9-10：30） SR3-----右后侧壁（7-9） SR4-----右后壁（5-7） 左侧消融大头导管操作技巧 打弯跨越主动脉弓-----避免进入其他血管分支 松解弯曲推送导管 使导管在主动脉窦内自然形成弯曲并顺时针旋转 靶点的确定 显性旁道的消融 与体表心电图△波相比-最早的心室激动部位 AV的比值没有严格的限制 左侧旁道-------平齐（融合）即可试消融 右侧旁道-------20ms以上 隐匿旁道的消融 与体表心电图QRS波起点相比-最早的逆行心房激动部位 显性旁道的靶点定位 V波 隐匿旁道的靶点定位 消融方法---1 窦律下消融------消融前传 心室起搏下消融----标测逆传 前间隔及中间隔旁道---禁忌 心动过速时消融-----标测逆传 导管在心率较快以及心动过速停止时易移位 心室起搏与心动过速激动顺序不一致 前间隔及中间隔旁道 消融方法---2 能量设置 温控状态-----50～100W/60℃×60～90s 非温控状态--- 消融成功的标准 前传消失 △波消失 PR间期正常 QRS波时限正常 逆传消失 AVN无逆传功能----心室起搏显示室房分离 经房室结传导--------文氏现象、递减传导 房室结无逆传功能 降低复发率 确保在放电5s 内阻断旁道 尽量减少移动放电 使用温控导管，保证局部温度在50℃以上 减少并发症 提高血管穿刺技术—气胸、血肿、动静脉瘘、血栓形成 规范导管操作技术---心脏穿孔、导管打结、断裂、 避免无温度监测下高功率放电—心包填塞 避免在心室起搏下消融前、中间隔旁道 逆 A 右侧旁道的逆传标测 逆A 旁道消融成功后，心室起搏显