临床药物治疗学（暨南大学）心血管系统药物治疗课件.pptVIP

第十四章 心血管系统疾病的药物治疗 暨南大学第二临床医学院 深圳市人民医院 常翠 主任药师 Tel 心力衰竭 （Heart Failure） 心力衰竭 定义： 心力衰竭（heart failure）简称心衰，是由于各种原因引起的心脏结构和功能变化，最终导致心肌舒缩功能障碍，心排出量减少，不能满足全身组织代谢需要，伴有肺循环和（或）体循环淤血的临床综合征 病因和发病机制 基本病因 原发性心肌损害：心肌梗死、各种心肌炎和心肌病等 心脏负荷过重： 压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压及肺动脉瓣狭窄等致射血阻力增加 容量负荷（前负荷）过重：心脏瓣膜关闭不全、室间隔缺损及动脉导管未闭等导致心脏前负荷过重； 二尖瓣狭窄导致左房衰竭 心脏舒张受限：高血压早期、肥厚型心肌病等使心脏舒张受限，左室充盈压增高，诱发舒张性心衰。 左心衰竭 以肺淤血和心排出量减少为主 肺淤血：程度不同的呼吸困难，如劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿等； 心排出量降低：乏力、少尿、头晕、心悸等 心脏扩大、肺部湿性罗音等体征 右心衰竭 以体循环淤血为主 肝脏及胃肠道淤血引起的恶心、呕吐、腹胀和食欲不振等 主要体征有体位性水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性、右心室扩大 全心衰竭 同时具有左右心衰的表现 右心衰出现，与左心衰有关的呼吸困难等症状减轻 心功能分级（NYHA，1928） 根据患者自觉的活动能力划分为四级，强调患者的症状，反映了医生的主观评定并在短期内经常改变。 Ⅰ级：有器质性心脏病，但活动量不受限制，一般活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛 Ⅱ级：活动量轻度受限。休息时无自觉症状，一般活动可有乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛 Ⅲ级：活动量明显受限。小于日常活动时即可出现上述症状 Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息状态下也有心衰症状，体力活动后加重 心衰的四级分法（ACC/AHA，2001） 强调疾病的演变和进展，突出预防的地位 A级：有心力衰竭高危因素如高血压、糖尿病等，但没有器质性心脏病或心衰症状，治疗的重点在于积极干预危险因素。 B级：有器质性心脏病但没有心衰症状，治疗的重点在于阻断或延缓心室重构。 C级：有器质性心脏病并且既往或目前有心衰症状，治疗的重点在于改善心衰症状，提高生活质量，降低心衰的住院率和死亡率。 D级：终末期心力衰竭，严重心脏结构改变伴难以控制的心衰，需要特殊治疗如机械循环装置、心脏移植 病历 患者男，73岁，于20年前开始反复出现胸闷、气促，多于活动后或感冒出现，休息后症状可缓解。10余年前开始反复出现双下肢浮肿，多次于外院住院，行冠脉造影示冠脉无明显狭窄，诊断为“扩张型心肌病，心房颤动”，予强心、利尿、控制心室率等治疗后症状有所好转，但反复发作。近3年反复于我科住院治疗，最近1次于2013年11月11日出院，诊断为“1.扩张型心肌病，心房颤动，中度二尖瓣反流，重度三尖瓣反流，心功能4级（NYHA分级）；2.2型糖尿病；3.痛风，痛风性肾病；4.胆囊结石”，予利尿、强心、减轻心脏负荷、抗凝等治疗，患者病情好转出院。10余天前患者再次出现活动后气促、胸闷，伴有咳嗽、头昏、心悸、乏力、腹胀、纳差、下肢浮肿，夜间不能平卧，无头晕、头痛、呕吐、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、少尿等， 治疗原则 治疗目的 改善症状，提高生活质量 防止和延缓心肌重构的发展，降低心衰的住院率和死亡率 一般治疗原则 积极治疗原发病：治疗高血压，改善冠心病心肌缺血，瓣膜置换术，畸形纠正术 及时去除诱因：控制感染，纠正心律失常，纠正贫血及电解质紊乱 调整生活方式：避免过度劳累及情绪激动，注意休息；适度运动；限水、限钠 药物治疗原则 抑制内源性神经内分泌紊乱，降低各种细胞因子的水平，可预防进一步心血管事件的发生。 儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ、醛固酮、内皮素、血管加压素等水平增高 神经内分泌拮抗剂是治疗心衰的基石。 药物治疗原则 增强心肌收缩力 减少血容量，减轻心脏前后负荷 治疗药物分类 利尿剂 神经内分泌拮抗剂 血管扩张剂 强心药物 利尿剂 机制：排钠排水，减轻心脏容量负荷 最常用的治疗心力衰竭药物。能够迅速缓解淤血症状，减轻水肿 适用于所有心力衰竭患者，尤其有体液潴留或曾经有过体液潴留患者 心功能1级患者一般不需应用利尿剂。阶段B不需要利尿剂 一般与ACEI、BB联合应用 不良反应：电解质紊乱 常用利尿剂 噻嗪类：中效利尿药。轻度心力衰竭首选。氢氯噻嗪，口服起始剂量25mg/d，最大剂量100mg/d 袢利尿剂：强效利尿剂。适用于急性心衰或慢性心衰加重期。呋塞米，20-100mg，1-2次/日；布美他尼,1-3mg,1-2次/日； 保钾利尿剂：常与排钾利尿药合用。