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咳嗽 北京中医药大学东直门医院 中医内科学教研室 林芳冰 病案一 王XX，男，65岁，形体肥胖，嗜烟，以反复咳嗽咯痰四年，加重两周为主诉入院。 患者于四年前开始出现咳嗽咯痰，痰多色白，症状反复，未作系统治疗，痰量逐渐增多，尤以晨起咳甚。两周前因受凉而见恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽咯痰增多，曾在门诊求治，服用宣肺解表的中药，外感症状缓解，仍发热，咳嗽，咯痰，痰多黄稠难咯出，胸满气粗，口干欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。 ？中医诊断（病名、证候）、病因病机、治法及方药 概述 证候特征 病因病机 诊断 鉴别诊断 辨证论治 转归预后 预防调摄 临证备要 概述 概念 咳嗽是由六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺失宣肃，肺气上逆所致，临床以咳嗽、咯痰为主要表现。 咳嗽既是独立的病证名，又是常见肺系多种疾病的一个症状。 概述 历代沿革 病名 1.咳嗽一证之名始见于《黄帝内经》。 《素问· 阴阳应象大论》“秋伤于湿，冬生咳嗽” 2.咳、嗽、咳嗽分为三证。 《素问病机气宜保命集》“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也；咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而且嗽也” 分类 1.《素问·咳论》以脏腑命名，分为肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳等，并且描述了各类不同证候的特征。 2.《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等。 3.《景岳全书·咳嗽》 “咳嗽之要，止惟二证，何为二证?一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。首次执简驭繁地把咳嗽归纳为外感、内伤两大类，切合临床且实用。 病因病机 1.《素问·咳论》认为咳嗽系由“皮毛先受邪气，邪气以从其合也”。 又说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。” 2.《医学心悟》云：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不 鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情 志，饮食炙煿之火自内攻之则亦鸣。” 治疗 1.虞抟《医学正传》：“欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，当以顺气为主，是以南星、半夏顺其痰，而喘咳自愈；枳壳、橘红利其气，而痰饮自降”。 2.喻昌《医门法律》论述了燥的病机及其伤肺为病而致咳嗽的论治，创立温润、凉润治咳之法。 3.叶天士《临证指南医案》：风--辛平解之；寒--辛温散之；暑--微辛微凉，苦降甘淡；湿--理肺治胃；火（温热）--甘寒 概述 范围 西医学的上呼吸道感染，急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病所见的咳嗽，均可参照本病辨证论治。 证候特征 肺失宣肃，肺气上逆而发咳嗽为其证候特征。 咳嗽、咯痰是本病的主要症状。 外感咳嗽多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急， 病程较短；内伤咳嗽一般无外感症状，常伴脏腑功能失调的证候，起病慢、病程长。 病因病机 外感 内伤 病因病机 1．外邪袭肺 病因病机 1．外邪袭肺 病因病机 2.内邪干肺 肺与脾 肺与肝 肺与肾 病因病机 2.内邪干肺 病因病机 2.内邪干肺 病因病机图 咳嗽病因病机示意图 病因病机 咳嗽有外感、内伤之分，其病变重点在肺，与肝、脾密切相关，日久及肾。 外感咳嗽属于邪实，内伤咳嗽多属邪实与正虚并见 。 病理因素主要为“痰”与“火”，但痰有寒热之别，火有虚实之分；痰可郁而化热化火，火能炼液灼津为痰。 外感咳嗽与内伤咳嗽可相互转化。 病久延及肾，肾不纳气，导致咳喘，后期累及于心，肺脾肾俱虚，可转化为肺胀。 诊断 1. 咳逆有声或伴喉痒咯痰。 2. 外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长，常伴其他脏腑失调的症状。 3. 听诊可闻及两肺呼吸音增粗，或伴有干湿罗音。 4. 血常规化验，痰培养，胸部X线检查等，有助于诊断。 鉴别诊断 1．哮病、喘证　 2．肺胀 病史长，喘息气促、咳嗽、咯痰、胸部膨满、憋闷如塞，甚至唇甲紫绀、心悸浮肿等症，病情缠绵，经久难愈。 3．肺痨 特点以咳嗽、咯血、潮热、盗汗、消瘦为主症。Ｘ线胸部检查常能确定病灶所在。 4．肺癌 　 常以咳嗽或咯血为主要症状，多发于40岁以上的吸烟者，咳嗽多为刺激性呛咳，病情发展迅速，呈恶液质，肺部Ｘ线检查及痰细胞学检查有助于确诊。 辨证论治 辨证要点 1.辨外感内伤 2. 辨咳嗽的时间、节律、性质、声音、伴随症状及加重的有关因素。 3.辨寒热虚实 寒证： 多有“冷、淡、清、稀、青、白、迟”的特点； 热证： 多有“热、渴、稠、秘、红、黄、数”的特点； 实证： 外感咳嗽——风寒、风热、风燥—实； 内伤咳嗽——痰湿、痰热、肝火—邪实；