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□验收结题 □完工结题 □撤消项目 佛山市科技发展专项资金项目 验收（结题）申请表 项目编号： 项目名称： 承担单位名称： 验收日期： 佛山市科学技术局 二ΟΟ六年十月制 佛山市科技发展专项资金项目验收（结题）申请书 执行监督小组： 我单位 （单位名称） 承担的 年度佛山市科技发展专项资金项目 （项目名称） 执行期限已届满，现申请： □验收结题。项目已按原定进度完成，达到或超过项目申报书、合同书内容预定的技术、经济指标，社会、经济效益良好，请给予组织验收。 □完工结题。项目已基本按进度完成，基本达到预期的技术、经济指标，差距不大，产生一定的社会、经济效益，请给予组织审核。 □?撤消项目。项目进度有拖延，与预期的技术、经济指标差距较大，请准予撤消项目。 申请单位：（签章） 法定代表：（签章） 申请日期： 项 目 名 称 项目承担单位 法人代码 技 术 领 域 执行期限 项目负责人 电 话 财务代表 电 话 项目联系人 电 话 单位E-mail 传 真 地 址 邮政编码 合同计划进度执行情况 项目进度 □1.进度超前 □2.按计划完成 □3.拖延 □4.停顿 简要说明 项目负责人（签名） 项目技术、经济指标完成情况 (一)技术指标完成情况 □1.高于原定指标□2.按计划完成□3.基本达到□4.差距较大简要说明（实施前后技术指标对比） 原定目标 完成情况 项目负责人（签名） (二)经济指标完成情况 □1.高于原定指标 □2.按计划完成 □3.基本达到 □4.差距较大 累计新增产值 万元 累计新增销值 万元 累计新增利税 万元， 其中利润： 万元 简要说明 财务负责人（签名） 注：各指标值应为项目立项到项目验收期间的累计数 项目实施成果 （一）所取得的科技成果（如专利、奖励、学术论文发表、鉴定、验收等） 请简要说明并提供相关证明材料（复印件）作为附件 （二）其它（如产学研合作、技术转让、技术入股等） 若有，请简要说明 四、验收项目产品经济指标 单位：万元 企业产品销售总收入 本 项 目 产 品 销售收入 销售成本 应负担的销售费用 应负担的销售税金及附加 销售利润 应负担的管理费用 应负担的财务费用 盈利额 应交税额 已交税额 财务代表（签名）： 日期： 资金落实与使用情况 本项目投资总额 万元 到位资金 万元 到位资金组成(万元) 市科技发展专项资金经费 自有资金 银行贷款 其它 本项目产品研究开发经费与销值比例： 佛山市科技发展专项资金支出明细 用途说明 经费额（万元） 本经费在项目实施中起到的作用： 财务代表（签名） 目实施对本单位、行业以及社会发展的推动作用 （请详细说明，可另附页） 法定代表（签名） 项目负责人（签名） 七、附件 1、项目研究总结报告 2、年度专项经济分析报告 3、上月份本项目经费专帐报表 4、上一年度财务报表 4、有利于说明项目完成情况的相关材料 八、审批意见 承 担 单 位 意 见 承担单位负责人（签名）: （单位签章） 年 月 日 主 管 部 门 意 见 单位负责人（签名）： （单位盖章） 年 月 日 验 收 专 家 组 意 见 项目编号： 项目名称： 组长签名： 副组长签名： 年 月 日 附： 佛山市科技发展专项资金项目 验收专家组名单 姓名 单位 职称/职务 专业 签名 组长 副组长 成员 成员 成员