VAP诊治课件.ppt

怀疑VAP、采集标本进行培养（呼吸道分泌物定量培养） 多药耐药菌风险？ 抗生素治疗 (头孢曲松或喹诺酮类) 广谱抗生素治疗 抗铜绿假单胞菌头孢/β内酰胺- β内酰胺酶抑制剂/碳青霉烯类 + 氨基苷类/喹诺酮类 + 万古霉素/利奈唑胺 基于微生物学检查结果选择抗生素 微生物检查无结果，继续使用初始治疗方案 3~4天后临床改善？ 重新进行培养 考虑支气管镜取样培养、查找其他感染部位或非感染性病因 分离出非发酵革兰阴性菌？ 8天后停止抗生素治疗 14天后停止抗生素治疗 是 否 无 是 是 否 Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia Ilana Porzecanski, and David L. Bowton, Chest 2006; 130; 597-604 VAP的治疗—抗生素治疗法则 影响抗生素在肺组织中发挥作用的因素 药物对肺组织的穿透能力 VAP微环境对抗生素杀菌作用的影响 肺组织局部和VAP微环境对抗菌作用的影 响：如缺氧和酸性环境下（肺炎造成）氨基苷类药物 杀菌作用减弱，而β内酰胺类杀菌作用则增强； 细菌生物膜的形成：胞外多糖起屏障作用，限制抗生 素分子向细菌细胞运输；微环境的不同可影响抗生素 的活性；对抗机体免疫防御机制等。 VAP的抗生素治疗—影响杀菌作用的因素 Antimicrobial Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia David R Park MD. Respiratory Care, 2005 ; 50 (7): 932-955 Antimicrobial Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia David R Park MD. Respiratory Care, 2005 ; 50 (7): 932-955 VAP的抗生素治疗—杀菌作用 Antimicrobial Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia David R Park MD. Respiratory Care, 2005 ; 50 (7): 932-955 VAP的抗生素治疗—降阶梯治疗 若检测阴性，停用抗菌治疗 根据检测结果换窄谱抗菌药治疗 若临床效果好， 且没有分离出非发酵菌 则缩短治疗 菌，则延长 临床效应出现慢， 或分离出非发酵 抗生素疗程 怀疑VAP MRSA? 铜绿假单胞菌？ 不动杆菌？ ESBLs 军团菌？ 初始广谱抗菌药物治疗 微生物检测结果？ 临床效果？ MRSA MRSA是导致初始治疗不充分以及临床预后较差的重要原因； 万古霉素和利奈唑胺有效，其耐药菌目前少见； 高度耐药革兰阴性杆菌 常见的有铜绿假单胞杆菌、不动杆菌； 亚胺培南或舒巴坦的复合剂是最有效的单药治疗； 对亚胺培南呈中度耐药的细菌感染，利福平联用亚胺培南或妥布霉素有效； 军团菌 经验性氟喹诺酮、大环内酯类药物有效； 对于具有高危险因素人群，可选用阿齐霉素； 疗程需加长，建议用药3周 Antimicrobial Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia David R Park MD. Respiratory Care, 2005 ; 50 (7): 932-955 VAP的抗生素治疗—特殊细菌感染的治疗 怀疑VAP 基于危险因素进行经验性治疗 微生物学检查 细菌培养、 革兰染色 革兰阳性：若MRSA，则开始抗MRSA治疗 革兰阴性：若鲍曼不动杆菌，则开始碳青霉烯类治疗 若铜绿假单胞菌，则开始两药联合治疗 以上均无：抗生素治疗，主要考虑当地微生物流行病学 在48~72小时重新评估 Emili Diaz, Emma Munoz, Kemal Agbaht and Jordi Rello. Current Opinion in Critical Care 2007, 13:45–50 多药耐药菌感染的VAP治疗—治疗决策树 百分率（%） 不恰当治疗组各死亡率均明显增高 恰当的单药治疗与联合治疗比较，各死亡率无显著差异 不恰当治疗与VAP的高复发率无关联 Jose Garnacho-Montero, Marcio Sa-Borges, et al. Crit Care Med 2007 , 35(8):1888-1895 铜绿假单胞菌感染的VAP治疗—死亡率与复发率 不恰当治疗组生存率明显降低 恰当的单药治疗与联合治疗比较，生存率无显著差异