ECS肺栓塞指南课件.pptVIP

诊断策略—实验室检查 通气-血流灌注显像(V/Q scan) 静脉注射碍-99M标记的大颗粒白蛋白，因而使得肺灌注处于组织浓度水平 冷区 具有重要的PE诊断或排除诊断意义，其阴性预测值高，检测结果正常或接近正常时可基本排除PE 诊断策略—实验室检查 CT 可作出段以上肺栓塞诊断 单层螺旋CT(SDCT） 特异性达90%，但敏感性只有70%，因此SDCT阴性者，必须行下肢静脉加压超声排除诊断 多层螺旋CT（MDCT） 特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一线确诊手段 临床实践中CT血管造影术已经成为可疑PE患者肺脉管系统成像的首选方法 肺动脉CTA 肺动脉CTA 右心室与左心室直径比1提示右心功能不全 诊断策略—实验室检查 肺动脉造影 是诊断PE的“金标准”，但是其为有创检查易导致致命性的并发症，目前很少使用，并被CTA取代。 诊断策略—实验室检查 超声心动图 对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有60~70%，而且阴性结果也不能排除PE；但能检测有无右室功能障碍，利于危险分层，也可排除部分心血管疾病 对于可疑高危PE（有休克或低血压）患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能进行其他检查，可根据超声作出PE诊断 经食道超声探查肺动脉主干中血栓 诊断策略—实验室检查 右心扩大，右心室收缩力下降 分层诊断策略 对于高危PE患者，减少检查步骤，争取治疗时间 对于非高危PE患者，减少有创性检查，节约医疗成本 休克状态，或SBP90mmHg或BP降幅40mmHg,持续15min WELLS分数或Geneva校正分数 诊断策略的具体推荐意见 可疑的高危PE 推荐急诊CT或床边心脏彩超进行诊断（1C） 可疑的非高危PE 应根据临床可能性选择诊断策略（1A） 推荐在急诊科采用高敏的方法急查D-D二聚体；尽量减少影像学和放射线检查（1A） 可以考虑行下肢静脉加压超声寻找DVT，如果结果是阳性，可避免进一步的影像学检查（IIb-B） 不推荐行心脏超声进行诊断（IIIC） 当临床评价和非创影像学检查结果有差异时，应考虑行肺动脉造影 （IIa-C） 临床可能性不同诊断标准不同 （1B） 提要 基本概念 自然病程 诊断策略 预后分析 治疗手段 预后分析 血流动力学 ICOPER: SBP 90 mm Hg 90 d全因死亡率是52. 4% 右室功能 Meta分析提示出现右心功能障碍病死率提升1倍；右室功能正常患者预后极好 BNP 心肌损伤标志 肌钙蛋白 （+）死亡率44% 其他 高龄、肿瘤、慢性心衰、COPD... 福建省立医院SICU 建议分级 I级：已有的 治疗、诊断方法 有效，整体证据肯定 III级：证据或整体偏向认为治疗方法 或规程无效，某些情况下可能有害 II级：对已有的诊治方法 有矛盾依据和/或趋异主张 IIa级：证据/意见权重偏向有益 IIb级：证据/意见不太支持有益 证据级别 提要 基本概念 自然病程 诊断策略 预后分析 治疗手段 提要 基本概念：PE、DVT、VTE 自然病程 诊断策略 预后分析 治疗手段 基本概念 肺梗死(pulmonary infarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)：引起PE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。 基本概念 静脉血栓栓塞症(venous thromembolism，VTE)：由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTE。 提要 基本概念 自然病程 流行病学 易患因素 病理生理学 风险分级 诊断策略 预后分析 治疗手段 流行病学 美国1979-1999住院患者PE发生率 0.4% 急性PE致死率7%-11%。致死性PTE超60%漏诊，仅7%得到治疗 近端DVT中50%存在无症状性PTE，PTE患者70%存在下肢DVT PTE常发生于VTE发作后3-7天，其中10%病例1小时内死亡 流行病学 PTE病例中5-10％表现为休克或低血压，同时高达50％的患者不发生休克，而出现右室功能失调/受损的实验室标记 PTE发作后，约有2/3患者的灌注缺损可以完全恢复。大部分死亡病例（超过90％）发生于未治疗的患者，原因在于不能诊断出PE。 约有0.5-5％的患有PTE且接受治疗的患者中发现存在慢性血栓性肺动脉高压(Chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH) 易