车险人伤理赔标准.docVIP

车险人伤理赔标准 由于我国地区发展不平衡，地区差异大，各地司法环境差异相应也较大，加上我国法官自由裁量权比较大，而且，由于人身损害赔偿较为适用的法律文件--《司法解释》，因制定时间较早，其适用范围广、非专门为车险人伤案件而立、可操作性不强、没有具体的量化标准等特点随着时代的发展逐渐显现了出来，值是探究的问题也越来越多；虽《侵权法》的出台，对某些人身损害赔偿问题起到一定的弥补和完善作用，然而，在细化到特定赔偿项目时，仍未得到明确的规定，在适用时，理解上的差别很大；这使得我司各地区人伤赔付标准参差不齐，适用标准较为混乱，人伤案件赔付率居高不下，严重影响我司人伤案件理赔质量。 为加强公司人伤赔案的标准化进程，统一思想，控制人伤赔付率，根据《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（法释[2003]20号）、《人体损伤程度鉴定标准》、《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》、《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》（GB18667-2002）、总公司《车险理赔业务手册》、并结合创伤医学临床诊疗以及伤者具体伤情的个案化而制定本标准体系。此标准体系由于所处的角度不同，仅供内部员工参考，并希望审阅者或有所帮助、或指正批评、或提供更好的建议和解释，以进一步修正和完善。 适用范围：在我公司投保机动车交强险、车辆商业第三者责任险、车上人员驾驶员座位险、车上人员乘客座位险，因保险事故造成的人员伤亡的案件，都可以参考本标准。 一、医疗费的审核 医疗费的概念：指受害人在遭受人身伤害之后接受医学上的检查、治疗与康复训练所必须支出的费用。医疗费不仅包括过去的医疗费用，如治疗费、医药费，也包括将来的医疗费用如康复费、整容费以及其他后续治疗费。 医疗费用应根据《法释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定，结合保险条款及保单特别约定（医保标准）进行审核；医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。” 医疗费赔偿金额=诊疗费+医药费+住院费+其他-不合理 医药费的审核主要以“必须”为其标准，所谓“必须”解释上应以“合理”为必要！ 受害人在什么情况下花费的医药费构成合理呢？我们的指导意见是应当根据具体情况确定，例如：交通事故受害人擅自住院、转院、自购药品，超过医疗通知的出院日期而拒不出院，擅自在指定医院以外多处就医，治疗非交通事故损伤或疾病所花医药费，便不在交通事故损害赔偿的医药费范畴，原则上应当予以剔除。 关于医药费争议较大而且主要影响赔付率的问题应该属于非医保用药问题。所谓的非医保用药，应当理解为参照国家医保标准不属于保险公司赔付的那部分用药。医保标准是指国家的制定的《城镇职工基本医疗保险制度》和各省、市、自治区、计划单列市的《省市城镇职工基本医疗保险制度》的相关规定。在审核中涉及的主要是国家劳动和社会保障部下发的《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《国家基本医疗保险诊疗项目范围》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》三个目录，以及各省、市、自治区、计划单列市的制定的《药品目录》、《诊疗项目范围》和《服务设施范围和支付标准》。 （一）、就诊医院 一般要求在医保的定点医院或县级以上能提供电脑发票的医院就医；若伤情紧急需就地救治，应在当地乡镇卫生院行简单的清创、止血、伤口包扎、骨折外固定或病情稍稳定后转县级以上医院（一般皮外伤除外），避免赔偿义务人对就诊医院的必要性和合理性产生争议；若病情特殊需转院治疗的，需提供就诊医院的转院证明或保险人的同意。 （二）、医疗费具体项目的审核 1、挂号费、病历工本费、磁卡工本费 按医保政策规定，不属医保范畴，故保险人原则上不予承担此项费用。 2、门诊观察治疗费 若伤情需要，符合医保规定的均可列入赔偿，但伤势轻微、小病大养或其它非正常目的则不予赔偿。 3、医药费 审核中主要依据国家劳动和社会保障部《关于印发国家基本医疗保险和工伤保险药品目录的通知》[劳社部发（2004）23号]所附《药品目录》和经国家劳动和社会保障部审核过的各省、市、自治区、计划单列市部分调整的《乙类药品目录》进行审核，对《药品目录》外的药品予以剔除，目录内的药品，结合伤情进行必要性和合理性分析，但若伤情必需，且医保目录中无替代的，可酌情使用。 审核的具体标准为： （1）对不属于劳动和社会保障部核准的《药品目录》的药品予以剔除。 （2）乙类药品自负比例部分予以剔除。 （3）《药品目录》中标注了适应症的药品，应