医疗文书书写及规范.pptVIP

医疗文书书写 ——规范及要求 ; 病历概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗实践工作的全面记录和总结。;病人入院 =病历; 一、病历书写基本要求;1、病历书写原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。 ;2、用笔颜色： ◆ 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 医嘱签名、药敏皮试(+)、体温单 ◆计算机打印病历: 符合病历保存要求。 ;3、文字： ■ 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。; 4、修改：不许涂改。;5、权限（签名）: 按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员 进修医务人员 手术记录、手术同意书…… 不能(模仿\代签名): ;6、日期和时间;7、时限;8、页码： ●门（急）诊病历、住院病历。 ●病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确 ●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2...页，病程记录第1、2......页等。 ● 纸张大小、质地 ;9、计算机打印病历： 按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 ;病历的主要作用;怎样写好病历;二、病历书写; （一） 入院记录书写; 1、一般项目 包括患者姓名、性别、年龄、婚否、工作单位、职务、地址、入院时间、供史者等。 一般项目书写要求 清：眉栏清楚 全：内容全面 准：用语准确;2、主诉;②要能导致诊断 例：尿频、尿急、尿痛5小时 右耳间断性流脓3年 间歇性上腹痛2年，柏油便1天;③不可以诊断名词代替主诉例：高血压病3年；食管癌1月； 慢性支气管炎5年。;⑤且忌冗长，20字以内为宜例：腰及双下肢被民用拖拉机翻车压伤骨折，双下肢不能活动1天。可改为： 车压伤下肢活动障碍1天。;⑥亦不能用方言或似是而非的述说代替临床症状，如：“脑壳痛1年余”“迷糊半年多” “尿尿尿不出尿来3天”“病人肚子疼一个星期，他妈说上次吃多了就这样”;二、病历书写;2、现病史①现病史书写六大内容起病情况准确记载发病时间和发病的可能原因。症状特点按先后描述主要症状的部位、性质和程度。;伴随症状 描述与主要症状有关的伴随症状及其相互关系病情演变 从发病到入院具体的病情变化经过;诊疗经过 住院前曾做过的诊断治疗一般情况 最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情况。（吃、喝、拉、撒、睡）;②注意事项 详细全面的询问病情，是写好病历的基础 症状及发生的时间要与主诉相对应（例主诉：持续发烧3天。而现病史则记为7天前开始流涕、咳嗽、全身无力，未做处理，3天前开始发烧）除急诊、创伤、烧伤、查体、分娩外，不应少于250个字;二、病历书写;二、病历书写; 3、既往史： ● 指患者过去的健康和疾病情况 。 ● 内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病 史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食 物或药物过敏史等 。 与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。 患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。 ;二、病历书写; 4、个人史，婚育史、月经史，家族史 个人史：记录