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瘀血痹的源流及临床意义 　　【摘 要】 瘀血痹为三因三候痹之一，是按证候分类的风湿病三级痹病。历史上对于瘀血痹的相关论述较少，且不系统。通过对瘀血痹有关历代文献的整理和研究能更清晰地认识瘀血痹，更好地运用于临床。瘀血痹在临床上有着重要的意义，是对风湿病病种的丰富和发展，值得进一步研究。 　　【关键词】 瘀血痹；三因三候痹；银屑病关节炎；风湿病（痹病）；三级痹病；源流；虚邪瘀 　　瘀血痹也称蓄血痹、痹病瘀血证，是以瘀血闭阻为主，导致肢体关节刺痛、肌肤甲错、瘀斑等，甚则关节畸形为主要表现的风湿病[1]。瘀血是导致风湿病的主要因素，是风湿病的三因（虚、邪、瘀）之一，也是风湿病的主要证候（正虚候、邪实候、瘀血候）之一。按证候分类的风湿病即三因三候痹[2]。瘀血痹为三因三候痹之一，是风湿病的三级痹病[3-4]，瘀血痹在临床中有着重要意义，历代中医文献对其论述并不系统。本文对瘀血痹的历代文献进行了系统整理和研究。 　　1 瘀血痹的病名 　　《黄帝内经》中虽无瘀血一词，也无瘀血痹称谓，但已经认识到气血瘀滞不畅会导致痹病发生。如《素问?痹论》论痹“在于脉则血凝而不流”；《素问?五脏生成》曰：“血凝于肤者为痹。”唐宋至明代对瘀血的认识逐步深入，特别是瘀血与肢体痹的关系论述颇深，有大量相关方药出现。但明确指出痹病有瘀血者为清代王清任，其在《医林改错》中首立“痹症有瘀血说”。现代娄多峰首次将瘀血痹阻所引起的痹病瘀血证称为瘀血痹。 　　1.1 瘀 痹 首见于清?叶天士《临证指南医案》，文中多处出现瘀痹，多指病机，瘀血痹阻之义。如其曰：“久痛必入络，气血不行，发黄，非疸也，血络瘀痹。”现“瘀痹”多为瘀血痹的简称。 　　1.2 蓄血痹 见《痹证防治》。因“蓄血”指“瘀血内蓄”之义，如清?沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“蓄血，瘀血郁结也。”故瘀血痹也称蓄血痹。 　　1.3 瘀血痹 娄多峰在前人认识的基础上，通过长期临床实践首次提出“瘀血痹”。在《娄多峰论治痹病精华》中首次将痹病分为三大证候：正虚候、邪实候、瘀血（痰）候[5]。现代娄玉钤《中国风湿病学》最早独立章节对瘀血痹的定义、病因病机、辨证论治等进行论述，完备其理法方药[6]，其后被《中国骨伤科学》《中国伤科学》等多书采用[7-9]。 　　2 瘀血痹的病因病机 　　瘀血既是病理产物，又是致病因素，瘀血作为再生病因，或?透型庑埃?或直接闭阻经络，而发痹病。因此，瘀血痹的病因，必然涉及瘀血的产生原因。如清?怀远《古今医彻》曰：“或劳倦，或跌扑，或闪挫，或郁怒，皆足以阻其血而停蓄成瘀。” 　　2.1 六淫致瘀 六淫邪气侵犯人体，影响气血正常运行，气血瘀滞，或脏腑功能失调，气血逆乱，瘀血内生，经络痹阻而致痹。如《素问?痹论》曰：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。”《内经》强调寒邪易致瘀，如《素问?调经论》说：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”宋代《圣济总录》曰：“风气身体疼痛，血脉凝滞，手足无力。”元?罗天益《卫生宝鉴》曰：“风湿客于肾经，血脉凝滞，腰背肿疼，不能转侧。”朱丹溪《格致余论》曰：“寒凉外抟，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛。”明?皇甫中《明医指掌》曰：“寒湿相搏，血郁经络作痛。”张介宾《景岳全书》曰：“痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。”在《类经》中曰：“痹者，闭也，……风寒湿三气杂至，则壅闭经络，血气不行而病为痹。”清?张璐《张氏医通》曰：“宿于寒湿地，血凝腰胁痛，不能转侧。”《临证指南医案》说：“六气着人，皆能郁而致病，……风寒湿三气杂感而成痹症。总之，邪不解散即谓之郁，此外感六气而成者也。”何其伟《医学妙谛》曰：“大凡邪中于经为痹，……久则瘀热入络。” 　　2.2 七情郁结 若情志活动异常，超过了人体的正常生理活动范围，就会影响脏腑功能活动及气血的运行。如怒则气上伤肝，思则气结伤脾等，形成气郁痹阻，气滞血瘀而致痹。如《灵枢?本神》曰：“愁忧者，气闭塞而不行。”《素问?举痛论》曰：“思则气结。”“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣。”《素问?本病论》曰：“人或恚怒，气逆上而不下。”《灵枢?贼风》云：“卒然喜怒不节，……则血气凝结。”金?刘完素《素问玄机原病式》明确提出：“郁，怫郁也。结滞壅塞，而气不通畅。”“热甚则腠理闭密而郁结也，如火炼物，热极相合，而不能相离，故热郁则闭塞而不通畅也。”宋?陈言《三因极一病证方论》曰：“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因。”明?董宿《奇效良方》曰：“气塞不通，血壅不流。”“大怒则可使气乱而逆，血失常度。”徐春甫《古今医统大全》云：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”李梃《医学入门》说：“痹者，气闭塞不通流也。”“瘀血痛有常处，或忧思逆郁而得。”《证治准绳》曰：“恼怒而痛者，肝火盛也。”清