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如何建立高质量的卒中中心 浙江大学医学院附属第二医院神经内科楼 敏 卒中中心的理念 卒中中心建立的基本要求如何建立高质量的卒中中心 ---我们的经验卒中中心相关理念什么是卒中中心？组织化管理卒中患者的医疗模式把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统目的是提供给卒中患者最佳医疗服务，包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施缩短入院到影像检查和治疗的时间快速神经科评价更多的病人收入急性卒中单元减少死亡率和致残率减少医疗成本建立卒中中心有什么好处？卒中中心的两个等级和网络建设综合卒中中心（具备更多人员、设备及技术资源，专业化程度更高）卒中中心(为卒中患者提供规范化诊治)卒中中心网络病人就诊及转运示意图 综合卒中中心病人 卒中中心病人 未获得资质的医疗机构病人卒中中心的建设标准急诊室、实验室/CT(24/7)、卒中单元…卒中小组(24/7)、神经科医生、放射科医生、检验科医生、护理师、康复师…医学继续教育、医疗服务质量数据库登记…基础设施人员配置教学科研六个方面诊断技术监测/随访24小时生命体征、神经功能评分、随访计划…CT/实验室检查/心电图(24/7)、心超、颈动脉超声…治疗技术急性期rt-PA溶栓、血管内治疗、二级预防、康复治疗…卒中医疗质量的绩效指标绩效编号绩效项目缺血性卒中TIA出血性卒中 1rt-PA治疗★248小时内抗栓治疗★★3吞咽困难筛查★★4深静脉血栓预防★★5康复评价★★6出院时抗栓治疗★★7合并心房颤动抗凝★★8出院时降胆固醇治疗★★8a出院时他汀治疗★★9戒烟建议★★★10卒中教育★★★卒中中心强调多学科协作模式卒中中心建设将打破原有分科治疗的壁垒，整合神经内外科、急救室、影像、介入科的力量，实现多学科协作的无缝对接，真正体现以患者为中心的服务理念。过去诊疗模式卒中中心诊疗模式多学科并肩作战不同学科独立作战卒中中心促进诊疗流程的规范化急性期治疗二级预防康复治疗出院随访 制定目标 运动治疗 语言训练 制定计划 定期随访 卒中小组评估60分钟内静脉溶栓 血管内治疗 手术干预 抗栓 血压、血糖、血脂管理院内多学科合作院内多学科联合服务----团队建设急诊影像 神内急诊检验多模式影像影像院前 发病溶栓小组评估 神内 静脉溶栓康复治疗 超声 血管造影神外康复症状恢复机械取栓神内病房多模式MRI指导超时间窗溶栓治疗DWIPWIMRA多模式影像学指导下超时间窗静脉溶栓者的3月预后不劣于时间窗内溶栓治疗组（45.8% vs 53.3%,p=0.297）；两组的症状性出血发生率无显著性差异（6.8% vs 3.1%,p=0.250），提示多模式影像指导下的超时间窗溶栓治疗是有效的。多模式CT 指导溶栓和墨尔本大学合作核心区体积 = 11.7 mL ，半暗区组织 = 127.9 mL2011年 3h内获益最大定义: Door-to-Needle Time (DNT) 指急性脑梗死患者从到达医院至开始静脉使用rt-PA的时间间隔 将DNT时间分为两部分： 到达医院-出发影像检查 出发影像检查-开始用药组成质量改进小组时间追踪模式 时间追踪表（左图） 每环节时间定位到分 责任到人 双人核对填写，登记二次复核 每周讨论、追责、改进2014年8-12月达到目标值，并低于指南要求的60分钟第三期PDCA溶栓流程的持续质量改进改进措施举例问题改进措施具体实施急诊溶栓患者绿色通道执行不到位溶栓患者急诊优先处置溶栓病人可以先检查再付费溶栓小组成员职责不明人员定岗，明确职责1.成立专门的溶栓小组，安排值班，确保溶栓小组在医院待命2.溶栓小组每周开会对上一周的溶栓病例进行汇总回顾，发现问题和总结经验急诊溶栓流程培训不足对急诊室护士进行培训由溶栓小组医生及急诊溶栓护理负责人定期对急诊护士进行溶栓病人评估及溶栓流程的培训没有预留溶栓床位预留溶栓床位两张病床作为专用溶栓床位时间追踪模式：取消主观因素的影响启动时间追踪后DNT缩短显著（108.4±52.4min vs. 87.6±33.2min，P＜0.001），以发病1小时内就诊者缩短最为显著（132.5±46.0min vs. 90.3±21.0min，P＜0.001）;启动时间追踪前后，DNT与ODT从显著负相关（r=-0.169，P=0.015）转化为无明显相关（r=-0.013，P=0.885）。2015年目标TARGET:STROKE卒中质量改善计划我们医院的数据（2012.10-2014.12）JAMA April 23/30, 2014指南建议：DNT≤60min比率大于80%2015年目标值：DNT≤60min比率大于60%院前120合作2015年：启动院前急救通知的溶栓流程溶栓小组接到通知